I. CHỈ ĐỊNH
1. Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim: Là một chỉ định cấp cứu.
2. Viêm màng ngoài tim có dịch, nhằm xác định nguyên nhân: Chỉ định có thể cân nhắc, trì hoãn để theo dõi và xem xét thêm một cách kỹ lưỡng trước khi tiến hành.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tràn dịch màng ngoài tim mức độ ít
III. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Kíp làm thủ thuật bao gồm tối thiểu 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng.
2. Phương tiện – dụng cụ
– Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn
+ 1 kim chọc dò.
+ 1 catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger
+ 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê.
+ 1 bơm tiêm 10ml hoặc 20ml.
+ 1 khăn có lỗ và 2 kìm kẹp khăn.
+ 1 ống thông màng ngoài tim có khóa.
+ 1 kìm Kocher
+ 1 cốc con và gạc củ ấu 20 cái
+ Gạc vuông ( 20 miếng)
– Dụng cụ sạch và thuốc
+ 2 đôi găng vô khuẩn + Lọ cồn: iod 1%, cồn 70
.+ Thuốc tê: Novocain, Xylocain 1 – 2%
+ Atropin: 2 ống; Seduxen 10 mg 1 ống
+ Băng dính, k o cắt băng
+ Giá đựng 3 ống nghiệm có dán nhãn trong đó 1 ống vô khuẩn), ghi rõ họ tên, tuổi, khoa, phòng.
– Phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án.
– Máy theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
– Dụng cụ khác
+ 1 khay quả đậu đựng bông bẩn, 1 khay quả đậu đựng dịch
– Các dụng cụ cấp cứu: máy sốc điện, bóng hô hấp,bộ đặt nội khí quản, oxy, mặt nạ thở oxy.
– Máy siêu âm tim
3. Người bệnh
Cần được giải thích để thấy được sự cần thiết của thủ thuật, người bệnh cần bình tĩnh để phối hợp thực hiện (nếu trẻ lớn). Gia đình người bệnh cần được giải thích đầy đủ về lợi ích của thủ thuật, những nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật. Người thân của người bệnh cần phải ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật trên người bệnh.
4. Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ, bệnh án
2. Kiểm tra người bệnh
Người bệnh trong tư thế nằm đầu cao, theo dõi liên tục các thông số :nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch trên monitoring. Nếu người bệnh suy hô hấp thì cần hỗ trợ hô hấp, đảm bảo SpO2 > 90% khi tiến hành thủ thuật.
3.Thực hiện kỹ thuật
– Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Dung dịch Natriclorua 9% với mục đích giữ cho kim luồn không bị tắc.
– Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm tại giường ngay trước khi tiến hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định lại một lần nữa vị trí chọc dịch.
– Nếu người bệnh không khó thở nhiều thì tiêm bắp Seduxen và tiêm dưới da Atropin để phòng phản ứng phế vị khi làm thủ thuật.
– Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực người
bệnh, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khẩn.
– Gây tê tại vị trí chọc kim bằng Xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da, dưới da và cơ. Có 2 vị trí chọc dò thường áp dụng trên lâm sàng: đường Marfan và đường Dieulafoy. Ngoài ra còn một số đường chọc có thể áp dụng trên lâm sàng nếu dịch màng ngoài tim tập trung ở phía đó nhiều như khoang liên sườn IV, V, VI cách bờ phải xương ức 1-2 cm hoặc khoang liên sườn VI, VII ở vị trí đường nách trước bên trái nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ rất nhiều, chèn ép vào phổi nhưng khó lấy dịch ở các vị trí thông thường. Cần lưu ý là khi chọc dò ở những vị trí đặc biệt nói trên thì phải có siêu âm tim tại giường hướng dẫn đường đi của kim chọc dò.
– Phần tiếp theo hướng dẫn chọc và dẫn lưu màng ngoài tim với đường chọc Marfan. Các đư ng chọc khác vận dụng kỹ thuật tương tự như đường chọc này sau khi đã xác định chắc chắn đường vào nào là an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh.
– Điểm chọc cách mũi ức 1 – 3 cm, trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò.
Hướng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-30 độ so với mặt da, vừa đi người thày thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm và đưa kim tiêm đi về phía vai trái.
– Mũi kim sẽ chạm vào khoang màng ngoài tim sau khi đã vào sâu từ 2-5 cm. Người thày thuốc sẽ cảm thấy kim đi vào dễ dàng, không có vật cản khi mũi kim đã vào khoang màng ngoài tim, đồng thời hút được dịch. Xác định hướng đi và độ sâu của kim thăm dò.
– Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đi theo hướng của kim thăm dò vừa rút ra với mục đích đưa catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và dẫn lưu dịch. Vừa đưa kim vừa hút như lúc trước đã làm với kim thăm dò. Gần tới độ sâu xác định, người thày thuốc cần quan sát nhanh người bệnh và điện tâm đồ. Nếu chưa hút được dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm.
– Khi dịch hút được dễ dàng vào bơm tiêm, người thày thuốc cố định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim vào sâu trong khoang màng ngoài tim. Từ lúc này kỹ thuật được thực hiện giống như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
– Khi đã rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, người thày thuốc luồn catheter vào lòng ống nhựa và đưa sâu vào trong khoang màng ngoài tim. Sau khi kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter thì rút nốt phần ống nhựa ra khỏi lồng ngực người bệnh và tiến hành cố định catheter dẫn lưu dịch màng ngoài tim.
– Nối catheter với một dây truyền dịch và một chai dịch truyền tạo thành một hệ thống dẫn lưu kín, v trùng. Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng ngoài tim không chảy ra quá nhiều và nhanh để tránh gây rối loạn huyết động.
– Lưu ý trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do lượng máu trở về tim chưa đầy đủ trong thì tâm trương.
VI. THEO DÕI
– Lâm sàng: Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy.
– Cận lâm sàng: điện tim, siêu âm tim
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Sốc giao cảm: khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp của người bệnh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm. Cần nghĩ ngay đến sốc giao cảm, nâng chân người bệnh lên cao để máu trở về tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm dưới da Atropin. Nếu nhịp tim vẫn chậm và huyết áp vẫn thấp thì cần chỉ định truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều nâng huyết áp và tiêm nhắc lại Atropin.
– Chọc vào thất phải: là một biến chứng thường nặng, cần phải xử trí nhanh và chính xác. Điện tâm đồ đột ngột biến đổi, hút ra dịch máu đông, huyết động thay đổi nhiều và nhanh là những dấu hiệu chứng tỏ đã chọc vào buồng tim phải. Siêu âm tại giường cho phép nhận định rõ hơn về tình trạng nói trên.
Cần chống sốc cho người bệnh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày càng nặng lên.
– Chọc vào động mạch vành phải: máu đỏ tươi và đông trong bơm tiêm, lượng máu hút được ít, và không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng.
– Rối loạn nhịp tim: thư ng là gây loạn nhịp trên thất như cơn tim nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm nhĩ. Các rối loạn nhịp này thường qua nhanh nếu dịch màng ngoài tim được dẫn lưu và người bệnh đỡ khó thở hơn.
– Nhiễm trùng: ít khi nhiễm trùng tại chỗ chọc màng ngoài tim.
– Tràn khí màng phổi: hiếm gặp. Nếu tình trạng cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng ngoài tim, sau đó chụp Xquang tim phổi thẳng để quyết định thái độ xử trí: chọc hút và dẫn lưu khí màng phổi nếu có chỉ định.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
