Điều trị dự phòng tái phát tràn khí màng phổi

1. Đại cương:

Tràn khí màng phổi (TKMP) là bệnh lý thường gặp. Điều trị TKMP bao gồm hút hết khí trong khoang màng phổi và dự phòng TKMP tái phát.

*Các phương pháp dự phòng tái phát TKMP:

- Gây dính lá thành với lá tạng MP bằng cách bơm dung dịch gây dính qua dẫn lưu MP, hoặc phun bột talc, chà sát MP qua nội soi MP.

- Nội soi lồng ngực hoặc phẫu thuật mở ngực để đốt, thắt hoặc cắt các bóng khí trên bề mặt lá tạng MP, cắt bán phần lá thành MP.

*Chỉ định gây dính màng phổi:

- TKMP đã hút dẫn lưu 5 ngày không hết khí. TKMP tái phát.

- TKMP thứ phát do các bệnh lý như: BPTNMT, xơ phổi, kén khí phổi.

- TKMP có liên quan đến nghề nghiệp: phi công, thợ lặn.

*Chống chỉ định của gây dính màng phổi:

- Chống chỉ định tương đối.

+ Có rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin < 60% và/ hoặc tiểu cầu < 60 G/l.

+ Rối loạn huyết động: huyết áp tối đa < 90 mmHg và/ hoặc nhịp tim nhanh > 100 ck/ph.

+ Suy hô hấp: PaO₂< 60 mmHg và/hoặc SpO₂< 90%.

+ Bệnh toàn thân nặng, thể trạng suy kiệt.

Cần điều chỉnh các rối loạn này trước khi gây dính MP.

- Chống chỉ định tuyệt đối: gây dính MP với Iodopovodon cho bệnh nhân cường giáp.

2. Các phương pháp gây dính màng phổi:

2.1. Gây dính màng phổi qua dẫn lưu:

- Thường thực hiện gây dính màng phổi qua dẫn lưu với bột talc hoặc Iodopovidon.

- Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém và có thể thực hiện được ở những cơ sở y tế có khả năng đặt dẫn lưu màng phổi. Nhược điểm là các chất bơm qua ống dẫn lưu có thể phân bố không đều trong khoang MP, làm giảm hiệu quả gây dính.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Phim X-quang phổi, chụp CLVT ngực.

+ Các xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu cơ bản, HIV, HBsAg.

+ Ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật.

+ Tiêm thuốc giảm đau 15 phút trước khi làm thủ thuật. Thử phản ứng với Lidocain 2%.

+ Nếu gây dính màng phổi bằng Iodopovidon cần thử phản ứng với chất này và định lượng hormon tuyến giáp.

+ Tư thế BN nằm ngửa, tay phía bên gây dính MP giơ cao lên đầu. BN khó thở không nằm được có thể ngồi tư thế ôm ghế.

- Chuẩn bị của điều dưỡng:

+ Thuốc: Natriclorua 0,9%: 250 ml, Lidocain 2% ống 2 ml: 10 ống, Atropin 1/4 mg: 2ống, Paracetamol 1 g x 1 lọ, Piroxicam 20mg x 2 ống, Methylprednisolon 40 mg x 2 lọ, Iodopovidon 10%: lọ 125 ml, bột talc y tế vô khuẩn: 5-10 gram.

+ Dụng cụ: hộp chống sốc, găng vô trùng, găng sạch, gạc, cồn Iod 1,5%, cồn trắng 70^o, bộ dụng cụ mở màng phổi, ống dẫn lưu, bơm ăn 50 ml, bơm tiêm 50 ml, bơm 20 ml.

- Bác sĩ làm thủ thuật:

+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà mục đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra khi gây dính MP, cho ký cam đoan làm thủ thuật.

+ Hướng dẫn BN cách thay đổi tư thế sau khi gây dính MP để dung dịch gây dính láng đều khắp bề mặt khoang màng phổi.

- Các bước tiến hành:

+ Đặt dẫn lưu màng phổi: Chọn vị trí dẫn lưu:

TKMP ít: khoang liên sườn 2 hoặc 3 đường giữa đòn.

TKMP nhiều: khoang liên sườn 3 hoặc 4 đường nách trước.

+ Sát trùng vị trí dẫn lưu: sát trùng rộng (50 cm) vùng đặt dẫn lưu màng phổi 2 lần bằng cồn Iod 1,5% và 1 lần cồn trắng 70⁰.

+ Trải săng vô khuẩn lên ngực BN, bộc lộ vị trí đặt dẫn lưu.

+ Gây tê tại chỗ từng lớp từ da đến lá thành MP bằng Lidocain 2%.

+ Đặt và cố định dẫn lưu.

Rạch da dọc theo bờ trên xương sườn, đường rạch bằng đường kính ngoài của ống dẫn lưu và thêm 0,5 cm.

Dùng kẹp cong không mấu, tách dần qua các lớp dưới da, cân, cơ liên sườn. Đầu kẹp luôn đi sát bờ trên xương sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.

Khi kẹp xuyên qua thành ngực vào khoang màng phổi, dùng kẹp thẳng cặp đầu ống dẫn lưu đưa qua lỗ đã tách vào khoang màng phổi theo hướng từ sau ra trước, từ dưới lên trên. Độ dài ống dẫn lưu trong khoang màng phổi từ 8-10 cm.

Cố định ống dẫn lưu MP vào da bằng một đường khâu chữ U, khâu chỉ chờ để thắt lại sau khi rút dẫn lưu. Nối ống dẫn lưu với bộ hút dẫn lưu kín 1 chiều.

Hút áp lực âm khoang màng phổi: áp lực hút -15 đến - 20 cm H₂O. TKMP toàn bộ nên hút áp lực âm sau 3 giờ, tăng dần áp lực hút và theo dõi tình trạng đau ngực, khó thở và lượng dịch, khí ra qua dẫn lưu để điều chỉnh áp lực cho phù hợp, đảm bảo nhu mô phổi nở tốt và không bị phù phổi do hút áp lực quá mạnh.

2.2. Gây dính màng phổi với Iodopovidon (hoặc bột talc):

- Ngâm đầu nối dẫn lưu (vị trí đầu ống sẽ bơm dung dịch gây dính qua) chìm trong dung dịch cồn Iod 1,5% ít nhất 5 phút.

- Pha 40 ml Iodopovidone 10% - 60 ml Natriclorua 0,9% - 10 ml Lidocain 2% vào dung dịch gây dính. (Nếu gây dính với bột talc pha 5g talc - 100 ml Natriclorua 0,9%).

- Bơm dung dịch gây dính qua ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.

- Kẹp dẫn lưu trong 2 giờ. Nếu bệnh nhân xuất hiện khó thở, đau ngực thì có thể mở kẹp nhưng không nên hút dẫn lưu ngay.

Bệnh nhân thay đổi lần lượt các tư thế nằm nghiêng, nằm ngửa, nằm xấp (nếu có thể) mỗi 15 phút.

- Tháo kẹp dẫn lưu sau 2 giờ và hút liên tục áp lực - 15 đến -20 cm H₂O.

- Theo dõi sau gây dính màng phổi qua dẫn lưu:

+ Các biểu hiện lâm sàng: đau ngực, khó thở, mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Lượng dịch dẫn lưu, khí trong bình dẫn lưu.

+ Kiểm tra kỹ đầu nối dẫn lưu, chân dẫn lưu để không bị hở.

+ TKMP: chụp X-quang phổi hàng ngày.

+ Nếu hết khí: kẹp dẫn lưu, sau đó chụp lại X-quang phổi sau 24 giờ, nếu không có TKMP tái phát: rút dẫn lưu MP.

+ Nếu còn TKMP: xét gây dính bổ sung.

Nội soi màng phổi gây dính với bột talc.

* Chuẩn bị BN:

- BN được giải thích kỹ trước khi tiến hành nội soi màng phổi (NSMP).

- BN viết cam đoan để NSMP.

- Tối hôm trước ăn nhẹ, sáng ngày NSMP nhịn ăn.

*Chuẩn bị của bác sỹ, điều dưỡng:

Trang bị mũ, áo, khẩu trang như mọi cuộc phẫu thuật.

- Chuẩn bị dụng cụ:

+ Dụng cụ NSMP: ống nội soi nối với nguồn sáng lạnh: hai ống để nguyên soi 0⁰ và 50⁰.

+ Nguồn sáng nối với màn hình và ống kính nội soi. Camera.

+ Dụng cụ can thiệp trong khi NSMP:

Kìm sinh thiết MP lá thành, kìm cầm máu bằng đốt điện qua nội soi.
Đầu đốt điện và nguồn đốt.

+ Dụng cụ và thiết bị bơm bột talc:

Bộ bơm bột talc gây dính màng phổi dạng phun mù. Bột talc vô trùng.

+ Dụng cụ dẫn lưu: ống dẫn lưu khoang MP bằng chất dẻo.

+ Hệ thống dẫn lưu kín, hút áp lực âm. Các dụng cụ gây mê và phẫu thuật:

+ Hệ thống gây mê nội khí quản.

+ Hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy máu động mạch.

+ Lưỡi dao mổ, bơm, kim tiêm, trocar loại đường kính 8 và 10 mm.

+ Lam kính sạch, dung dịch bảo quản và cố định bệnh phẩm (dùng trong trường hợp sinh thiết).

- Chuẩn bị thuốc: thuốc gây mê, thuốc tê Lidocain 2%, Lidocain 5%, thuốc cầm máu, Morphin, Mtropin, Methylprednisolon.

* Tiến hành nội soi màng phổi:

- BN nằm ngửa trên giường.

- Tiến hành gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản 2 nòng. Sau đó làm xẹp bên phổi cần soi (trường hợp gây tê tại chỗ dùng Lidocain 1% gây tê từng lớp sau khi đặt BN nằm nghiêng).

- Đặt BN nằm nghiêng sang bên đối diện, bàn được uốn cong sao cho có thể giãn tối đa các khoang liên sườn.

- Xác định vị trí lỗ mở MP: tùy thuộc vào vị trí tràn khí, tràn dịch và vùng định can thiệp, tuy nhiên thường lựa chọn lỗ mở màng phổi như sau:

+ Lỗ mở 1: khoang liên sườn 4, 5 hoặc 6 đường nách trước.

+ Lỗ mở 2: khoang liên sườn 6, 7, 8 đường nách sau.

+ Lỗ mở 3: sau khi xác định vùng phổi cần can thiệp hoặc những trường hợp nhu mô phổi dính nhiều.

- Sát khuẩn rộng bằng cồn Iod 1,5%, sau đó bằng cồn 70⁰

- Trải khăn mổ để hở vùng định đưa ống soi vào khoang MP.

- Chọc thăm dò khoang MP.

- Rạch da, tổ chức dưới da dọc theo khoang liên sườn dài 1,5 cm sát bờ trên xương sườn, sau đó bóc tách cân cơ bằng kìm cong qua từng lớp tới lá thành MP.

Đưa Troca sát bờ trên xương sườn vào khoang MP.

Đưa ống kính nội soi qua troca vào khoang MP để quan sát, đánh giá tổn thương:

+ Nhu mô phổi: thuỳ đỉnh, đáy, phía trước, phía sau.

+ Quan sát toàn bộ khoang MP: lá thành, lá tạng, vùng rãnh liên thùy, tìm vị trí các chỗ rách trên MP, xácđịnh vị trí, kích thước các bóng khí.

+ Cơ hoành, thành ngực.

- Kỹ thuật gây dính MP qua NSMP: bơm 5 - 10 g bột talc y tế vô trùng dạng phun mù vào khoang MP. Bơm theo nhiều hướng cho đến khi toàn bộ MP được phủ một lớp bột talc mỏng.

- Đặt ống dẫn lưu MP: thường dùng lỗ mở thành ngực phía trước, đầu ống dẫn lưu hướng lên phía trước trên. Khâu, cố định ống dẫn lưu ở tư thế không ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN. Nối ống dẫn lưu với hệ thống dẫn lưu kín.

Thông khí trở lại bên phổi can thiệp dưới sự kiểm tra qua ống soi.

- Sát khuẩn và băng ép vết mổ.

- Đưa người bệnh ra phòng hậu phẫu, đặt ở tư thế nằm ngửa đầu hơi cao.

- Hút dẫn lưu liên tục sau 2 giờ với áp lực -15 đến -20 cmH₂O.

- Theo dõi sau nội soi màng phổi:

+ Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng thông khí.

+ Lượng dịch dẫn lưu, khí trong bình dẫn lưu.

+ Kiểm tra kỹ đầu nối dẫn lưu, chân dẫn lưu để không bị hở.

+ Chụp X-quang phổi để đánh giá tình trạng tràn khítràn dịch, phân bố bột talc ở MP.

- Nếu hết khí, tiến hành kẹp ống dẫn lưu và chụp lại X-quang phổi sau 24 giờ không có TKMP: rút dẫn lưu MP.

Nếu còn TKMP: xét gây dính bổ sung.

- Gây dính bổ sung sau NSMP bằng bột talc dạng nhũ dịch, hoặc Iodopovidon bơm qua ống dẫn lưu.