Điều trị tràn dịch đa màng do ung thư

Tràn dịch màng phổi

Điều trị cấp cứu được tiến hành ngay khi có tràn dịch màng phổi số lượng nhiều gây đè đẩy suy hô hấp như:

Thở oxy mũi kính: nếu bệnh nhân có suy hô hấp.

Dẫn lưu dịch màng phổi bằng ống dẫn lưu ngực: cải thiện tình trạng tràn dịch trong vài tuần hoặc vài tháng.

Sử dụng các hóa chất gây độc tế bào và chất gây xơ bơm vào màng phổi.

Bleomycin 40mg/m2, đạt hiệu quả cao
Bột Talc 5g gây dính màng phổi thông qua nội soi.
Doxycyclin 500mg bơm vào màng phổi thường kèm theo 10ml lidocain 1% (100mg) để giảm triệu chứng đau ngực do viêm màng phổi.
Ngoài ra các thuốc khác có thể thay thế như: 5FU 1-3g, interferon – α 5-10 MUI, hoặc methylpresnisolon acetat 80-180mg.

Sử dụng dịch keo phóng xạ điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư: Dung dịch keo Y-90, liều mỗi lần bơm 30-40 mCi, tổng liều 80-120 mCi.

Phương pháp bơm hóa chất, keo phóng xạ vào màng phổi như sau:

Pha hóa chất với 50-100ml dung dịch muối đẳng trương hoặc keo phóng xạ Y-90 pha trong 50-100ml nước cất vô trùng và bơm vào màng phổi thông qua ống dẫn lưu ngực sau khi đã rút hết dihcj trong khoang màng phổi trong ít nhất 24 giờ, tránh nguy cơ gây tràn khí màng phổi, sau khi bơm hết hóa chất rút hoặc kẹp dẫn lưu và tiến hành cho bệnh nhân thay đổi tư thế cứ 15 phút/lần trong 4-6 giờ. Cần chụp phổi kiểm tra sau khi làm thủ thuật. Biến chứng có thể gặp là bệnh nhân đau ngực, sốt, thỉnh thoảng hạ huyết áp nhưng có thể kiểm soát được.

Các phản ứng phụ có thể gặp: đau ngực, sốt, thỉnh thoảng hạ huyết áp. Các phản ứng này thường không trầm trọng có thể kiểm soát bằng điều trị triệu chứng.

Đặt ống dẫn lưu màng phổi (Pleural catheter): có thể lưu được trong nhiều ngày.
Mở màng phổi tối thiểu: áp dụng trong trường hợp tràn dịch số lượng nhiều và tái phát nhanh.
Mở ngực và bóc tách màng phổi: khi các phương pháp trên thất bại.
Phối hợp phương pháp toàn thân: hóa chất toàn thân hoặc điều trị đích cho từng nguyên nhân cụ thể.

Tràn dịch màng ngoài tim:

Nguyên lý chung:

Trường hợp tràn dịch màng tim số lượng ít và không có ép tim thì cần theo dõi, không cần phải chọc dẫn lưu dịch màng tim qua da.

Nếu tràn dịch màng tim số lượng nhiều và có ép tim: chọc dẫn lưu dịch màng tim qua da, nong màng tim qua da bằng bóng hoặc phẫu thuật mở màng tim.

Các bước tiến hành như sau:

Tư thế bệnh nhân nửa ngồi, thở oxy và theo dõi huyết áp.
Tiến hành chọc hút hoặc dẫn lưu dịch ngoài màng tim qua da: dưới hướng dẫn siêu âm tim được tiến hành khẩn trương, có thể chọc dưới mũi xương ức (Hoffman) hoặc đường khoang liên sườn trái trong trường hợp tràn dịch số lượng nhiều. Cần thận trọng tránh nguy cơ loạn nhịp tim, tụt huyết áp, tràn khí màng phổi, rách cơ tim…
Nong màng tim bằng bóng qua da: thường sử dụng bóng ngoại biên như mansfield kích cỡ từ 18-30mm, hoặc bóng Inoue. Sau khi nong có thể đặt dẫn lưu một thời gian cho đến khi hết dịch màng tim.
Phẫu thuật: trường hợp tràn dịch màng tim phức tạp hoặc tái phát nhanh có thể phẫu thuật qua đường dưới xương ức, mở cửa sổ màng ngoài tim hoặc cắt màng ngoài tim toàn bộ hay gần toàn bộ.
Điều trị nội khoa phối hợp: bao gồm bồi phụ dịch đủ, thuốc vận mạch nếu có tụt huyết áp và hỗ trợ thông khí.
Bơm hóa chất hoặc thuốc gây dính vào màng tim:
- Có thể tiến hành bơm hóa chất hoặc thuốc gây dính vào màng tim sau khi đã đưa ống thông (catheter) dẫn lưu hết dịch màng tim, có thể lặp lại sau 1-2h.
- Các hóa chất có thể sử dụng là 5FU 500-1000mg pha trong dung dịch muối đẳng trương với liều duy nhất hoặc là Thiopeta 25mg/m2 pha cùng với nước muối đẳng trương. Biến chứng có thể gặp là loạn nhịp tim, đau ngực, sốt.
Phối hợp phương pháp hóa chất toàn thân, kháng thể đơn dòng…

Tràn dịch màng bụng:

Nguyên tắc: áp dụng phương pháp hóa chất toàn thân nếu có hiệu quả. Nếu không hiệu quả cần phối hợp thêm các phương pháp như:

Chọc hút dịch màng bụng: mang tính tạm thời, cần chú ý một số tai biến thường gặp như: nếu chọc dò số lượng lớn và nhanh có thể gay hạ huyết áp và sốc, chọc hút nhiều lần có thể gây giảm Albumin máu nặng, rối loạn nước và điện giải, viêm màng bụng và tổn thương ruột.

Nghỉ ngơi tại giường và hạn chế muối trong khẩu phần ăn.
Lợi tiểu: có thể làm giảm dịch ổ bụng nhưng cần thận trọng có thể làm mất nước, hạ kali máu và hạ huyết áp nếu dùng lợi tiểu quá manh. Nên sử dụng nhóm lợi tiểu spironolacton 50-100mg/ngày (vepospiron 25mg, uống 2-4 viên/ngày).

Điều trị tại chỗ khang màng bụng bằng hóa chất hoặc đồng vị phóng xạ:

Đồng vị phóng xạ: Dung dịch keo Y-90, liều mỗi lần bơm 30-40 mCi, tổng liều 80-120 mCi pha trong 50ml dịc muối sinh lý, chỉ được thực hiện bởi chuyên gia có kinh nghiệm.

Các hóa chất:

5FU 1000mg pha trong dung dịch muối đẳng trương có natribicarbonat, điều trị từ ngày 1-4, chu kỳ một tháng.
Cisplantin 50-100mg/m2, nhắc lại chu kỳ 3 tuần.
Mitoxantrone 10mg/m2, điều trị hàng tuần.
Interfertrone alpha: dung hàng tuần kèm với acetaminophen.
Floxuridin (FUDR) 3g pha trong 1,5-2 lít nước muối sinh lý, điều trị hàng ngày trong 3 ngày, chu kỳ 3-4 tuần.
Các hóa chất khác: Carboplatin, Paclitaxel, Metrothexat, Bleomycin, Doxorubicin, Cystosine, Eroposide…

Làm cầu nối tĩnh mạch – màng bụng: cầu nối Denver và LeVeen có thể làm nhẹ triệu chứng tràn dịch khó chữa, nhược điểm là tắc cầu nối, ung thư lan ra toàn thân, đông máu nội mạch rải rác.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP