Ứng dụng lâm sàng của thở Oxy dòng cao qua canula mũi

Ths. Bs Hồ Hoàng Kim

Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – Chống độc

Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Giới thiệu

Cho đến nay, không có định nghĩa chính xác về suy hô hấp cấp tính. Tiêu chí được sử dụng rộng rãi nhất trong các nghiên cứu lâm sàng là tần số hô hấp từ 20 đến 25 nhịp thở/ phút, các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp và giảm oxy máu thường được xác định với tỷ lệ PaO2/ FiO2 dưới 200 hoặc 300 mm Hg. Giảm oxy máu cấp tính hoặc suy hô hấp tiên phát bao gồm bệnh nhân giảm oxy máu mà không có bệnh phổi mãn tính nền và không phù phổi do tim. Lý do chính dẫn đến suy hô hấp cấp giảm oxy máu trong gần 3/4 trường hợp là viêm phổi, và tăng CO2 máu là không phổ biến [1–4].

Liệu pháp oxy được cung cấp qua mặt nạ với túi dữ trữ từ lâu đã trở thành liệu pháp đầu tay được lựa chọn trong suy hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, chiến lược này có nhiều giới hạn và không cung cấp hỗ trợ thông khí hoặc giảm công thở. Phân suất oxy hít vào (FiO2) cung cấp bị hạn chế [5] và sự thoải mái bị ảnh hưởng bởi dòng khí khô [6], điều này cũng có thể làm giảm sự bài tiể đàm nhớt của niêm mạc. Liệu pháp oxy dòng cao qua ống thông mũi (HFNC) hiện đang phổ biến ở ICU người lớn sau khi lần đầu tiên được sử dụng ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và chăm sóc nhi khoa, như một phương pháp điều trị đầu tay cho hội chứng suy hô hấp và ngưng thở khi sinh non. Ngược đời, lợi ích lâm sàng của HFNC [3, 4, 7] đã được mô tả lần đầu tiên trước khi hiểu được cơ chế sinh lý của nó. Gần đây hơn, các nghiên cứu thử nghiệm, về mặt sinh lý học, và các thử nghiệm có đối chứng đã thu hút sự quan tâm đến vai trò tiềm năng của HFNC ở người lớn. HFNC là một chiến lược cung cấp sự thoải mái tốt thông qua dòng khí được làm ấm và tạo ẩm được cung cấp qua các ngạnh mũi. Nó duy trì FiO2 cao [5] và tạo ra một mức áp suất dương thấp trong đường hô hấp trên do dòng khí lưu thông cao [8], điều này cũng cung cấp "rửa sạch" khoảng chết trong đường hô hấp trên [9]. Tác dụng sinh lý của HFNC có thể giúp cải thiện sự trao đổi khí và giảm công thở bằng cách giảm tần số hô hấp, tỷ lệ thuận với lưu lượng khí mà không làm tăng nguy cơ chấn thương khí áp phổi [10, 11].

Trong chương này, chúng tôi tập trung vào các ứng dụng lâm sàng của HFNC trong suy hô hấp cấp giảm oxy máu.

Bệnh nhân với suy hô hấp cấp giảm oxi máu

Nhiều chiến lược cung cấp oxy có sẵn trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt bao gồm oxy tiêu chuẩn qua mặt nạ, NIV hoặc HFNC. Bảng 4.1 cho thấy các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chủ yếu so sánh HFNC với các kỹ thuật cung cấp oxy khác trong suy hô hấp cấp. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (nghiên cứu FLORALI) được báo cáo vào năm 2015 bởi Frat và các đồng nghiệp đã so sánh ba chiến lược oxy hóa này: oxy tiêu chuẩn, HFNC đơn độc và NIV xen kẽ với HFNC [3]. Tổng số 310 bệnh nhân không tăng CO2 bao gồm suy hô hấp cấp giảm oxy máu được xác định bằng tần số hô hấp trên 25 nhịp thở mỗi phút, PaO2/ FiO2 < 300 mmHg và PaCO2 ≤ 45 mmHg [3]. Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 90 với HFNC thấp hơn so với sử dụng hai chiến lược còn lại: 12% với HFNC so với 23% với oxy tiêu chuẩn và 28% với NIV, p = 0,02. Mặc dù tỷ lệ đặt nội khí quản không khác biệt đáng kể giữa ba nhóm trong dân số nói chung, tỷ lệ này thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân giảm oxy máu nặng (PaO2/ FiO2 ≤ 200 mmHg) được điều trị bằng HFNC so với những người được điều trị bằng oxy hoặc NIV (35%, lần lượt là 53% và 58%, p = 0,009). Một giờ sau khi bắt đầu HFNC, điểm số khó thở và cảm giác khó chịu của bệnh nhân thấp hơn đáng kể so với thở oxy tiêu chuẩn hoặc NIV. Nghiên cứu này nhấn mạnh tác dụng có hại của NIV, về nguy cơ tử vong và đặt nội khí quản, đặc biệt ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu nặng, và lần đầu tiên cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về lợi ích của HFNC được đề xuất trước đó trong các nghiên cứu quan sát [4, 7] .

Việc sử dụng NIV vẫn còn được tranh luận ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu, và các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Châu Âu/ Mỹ gần đây không thể đưa ra khuyến cáo do bằng chứng không chắc chắn [18]. Tỷ lệ đặt nội khí quản đặc biệt cao ở những bệnh nhân này, dao động từ 30% đến 60%, và mặc dù NIV có thể làm giảm nguy cơ đặt nội khí quản so với oxy tiêu chuẩn, không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tử vong bằng cách gộp tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [ 3, 19–27].

Mặc dù thở máy có xâm lấn hoặc không xâm lấn là cần thiết gặp các tiêu chuẩn của hội chứng hô hấp cấp (ARDS) theo định nghĩa của Berlin [28], một số nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng ARDS có thể được xem xét sớm ở những bệnh nhân còn nhịp thở tự nhiên mà không cần thở máy [29]. Trong một nghiên cứu gần đây, phân tích 127 bệnh nhân có thâm nhiễm hai bên phổi và tỷ lệ PaO2/ FiO2 ≤ 300 mm Hg trong điều kiện oxy tiêu chuẩn và sau đó được điều trị bằng NIV, 120 (94%) đáp ứng các tiêu chí của ARDS sau khi NIV được bắt đầu, có nghĩa là những bệnh nhân này có thể được xác định sớm trong điều kiện oxy tiêu chuẩn trong phòng cấp cứu [29]. Một nghiên cứu khác đã so sánh mức độ dấu ấn sinh học của tình trạng viêm và tổn thương ở những bệnh nhân giảm oxy máu có thâm nhiễm phổi hai bên hoặc thở tự phát hoặc thở máy [30]. Sau khi phân tích đối sánh điểm theo xu hướng bao gồm 39 bệnh nhân được điều trị bằng HFNC và 39 bệnh nhân được đặt nội khí quản với các tiêu chí thông thường cho ARDS, kiểu hình cho các dấu ấn sinh học về viêm và tổn thương là tương tự nhau giữa hai nhóm.

Việc xem xét bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu có nguy cơ mắc ARDS có điều kiện thuận lợi để hiểu được tác dụng có hại tiềm tàng của NIV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Một phân tích phụ gần đây của nghiên cứu FLORALI cho thấy thể tích thông khí vượt quá 9 mL/ kg trọng lượng sau 1 giờ NIV là một yếu tố dự đoán mạnh liên quan đến đặt nội khí quản và tử vong [31]. Ngược lại, thời gian đặt nội khí quản không có sự khác biệt đáng kể giữa những người sống sót và không sống sót, phát hiện này cho thấy rằng kết quả kém không phải do đặt nội khí quản chậm trễ. Hơn nữa, mức hỗ trợ áp lực không khác nhau giữa những bệnh nhân cần đặt nội khí quản và những bệnh nhân khác, và thể tích thông khí cao có lẽ là hậu quả của nỗ lực thở mạnh của bệnh nhân [32]. Trong khi điều này có thể phản ánh mức độ nghiêm trọng nhiều hơn của bệnh hô hấp, bệnh nhân được điều trị HFNC với NIV có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người chỉ nhận HFNC, một phát hiện cho thấy rằng hỗ trợ bằng áp lực có thể làm xấu đi kết cuộc [3]. Một nghiên cứu quan sát trước đây đã báo cáo rằng những bệnh nhân được điều trị bằng NIV do suy hô hấp cấp giảm oxy máu và có thể tích thông khí trên 9,5 ml/ kg có nguy cơ đặt nội khí quản cao hơn so với những bệnh nhân khác [16]. Trong nghiên cứu này, gần một nửa số bệnh nhân tạo ra thể tích thông khí trên 10 ml/ kg mặc dù mục tiêu là thể tích thông khí từ 6 đến 8 ml/ kg. Tương tự như vậy, một phân tích phù hợp xu hướng (propensity-matched) gần đây từ một nghiên cứu đoàn hệ tập trung vào bệnh nhân ARDS cho thấy rằng bệnh nhân có PaO2/ FIO2 thấp hơn 150 mm Hg và được điều trị bằng NIV có tỷ lệ tử vong trong ICU cao hơn so với những bệnh nhân được đặt nội khí quản không có NIV trước đó [15]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng NIV có thể liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, và cần thận trọng khi sử dụng liệu pháp này cho những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Tổn thương phổi do thở máy được chứng minh rõ ràng ở bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy xâm nhập và giảm thể tích thông khí đã làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS một cách rõ ràng [17]. Đáng ngạc nhiên là thể tích thông khí được tạo ra theo NIV chưa bao giờ được đề cập trong các nghiên cứu trước đây [19–27], cho thấy rằng cho đến gần đây, tổn thương phổi có khả năng gây ra bởi NIV vẫn chưa được xem xét.

Bảng 4.1 Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chính so sánh HFNC với các kỹ thuật cung cấp oxy khác trong suy hô hấp cấp tính.

Khái niệm về tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI: patient self-inflicted lung injury) được phát triển trong các tổng quan gần đây có thể giải thích giới hạn của oxy tiêu chuẩn trong quá trình xử trí bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu [14, 16]. Nó gợi ý rằng những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu thở tự nhiên trong điều kiện oxy tiêu chuẩn có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương phổi của họ do tạo ra nhiều nỗ lực hít thở, thể tích thông khí cao và áp lực xuyên phổi cao sau đó, thúc đẩy rò rỉ mao mạch và phù phổi [14, 16]. Thật vậy, so với oxy tiêu chuẩn, HFNC có vẻ có lợi hơn, mặc dù bệnh nhân thở một cách tự nhiên [3]. Các tác động sinh lý của HFNC (được mô tả trong chương khác), đặc biệt là mức độ thấp của áp suất dương tạo ra trong đường thở [8, 33, 34] và thanh thải đàm nhớt đường hô hấp trên [9] dẫn đến giảm nỗ lực hít thở, cải thiện tình trạng hô hấp và có thể đảm bảo ngăn ngừa tổn thương phổi (P-SILI).

Do đó, HFNC dường như là một thay thế tốt cho oxy tiêu chuẩn trong quản lý bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu, nơi NIV không còn được khuyến cáo nữa [35]. Một lượt đồ tóm tắt việc quản lý bệnh nhân suy hô hấp cấp được trình bày trong Hình 4.1.