✴️ Ứng dụng lâm sàng của thở Oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC) trong suy hô hấp cấp tính thiếu oxy (P2)

Ths. Bs Hồ Hoàng Kim

Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – Chống độc

Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Xem lại: Ứng dụng lâm sàng của thở Oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC) trong suy hô hấp cấp tính thiếu oxy (P1)

Tiên lượng kết cuộc HFNC như thế nào?

Vì việc trì hoãn đặt nội khí quản ở những bệnh nhân suy hô hấp dai dẳng có thể làm xấu đi kết quả của họ, mối quan tâm của bác sĩ khi bắt đầu HFNC là xác định chính xác những bệnh nhân cần đặt nội khí quản và kịp thời. Nguy cơ theo đuổi hỗ trợ thông khí không xâm lấn trong suy hô hấp cấp giảm oxy máu đã được xác định rõ ràng trong cả NIV [36] và HFNC [13, 37] và cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên khi đặt nội khí quản sau 48 giờ. Do đó, các nỗ lực đã được thực hiện để cố gắng dự đoán sự thành công hay thất bại của HFNC. Bệnh nhân đang điều trị HFNC nên được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các dấu hiệu thất bại. Đánh giá này dựa trên các thông số khác nhau: thứ nhất, các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp; tiếp theo, sự hiện diện của một cơ quan khác bị suy, ngoài hô hấp; cuối cùng, khía cạnh X quang.

Các dấu hiệu suy hô hấp được đánh giá riêng biệt [4, 31] hoặc kết hợp [38, 39]. Sztrymf và cộng sự, [4] cho thấy, trong một nhóm nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu gồm 38 bệnh nhân suy hô hấp được điều trị bằng HFNC, rằng những bệnh nhân được đặt nội khí quản duy trì nhịp hô hấp cao và thở ngực bụng dai dẳng so với những bệnh nhân HFNC thành công. Oxy hóa cũng tốt hơn ở những bệnh nhân HFNC thành công [4]. Roca và cộng sự. [38] cũng đã công bố một chỉ số, đặt tên là ROX cho “Tần số hô hấp-OXygenation”, nhằm dự đoán rủi ro cho đặt nội khí quản sau đó. Chỉ số ROX được định nghĩa là tỷ số giữa SpO2/FiO2 với tần số hô hấp. Chỉ số ROX được tính toán ở 157 bệnh nhân viêm phổi được điều trị ban đầu bằng HFNC. Nó cho thấy độ chính xác dự đoán tốt nhất khi được thực hiện 12 giờ sau khi bắt đầu điều trị HFNC, với điểm cắt tốt nhất là 4,88, với chỉ số ROX> 4,88 sau 12 giờ dự đoán nguy cơ thất bại HFNC thấp hơn (HR 0,273 [0,121–0,618 ]; p = 0,002). Ngưỡng 4,88 này đã được xác nhận trong một nhóm nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu gồm 191 bệnh nhân viêm phổi [39]. Điều thú vị là độ chính xác dự đoán của ngưỡng này tăng lên theo thời gian. Nó dự đoán đáng kể sự thành công của HFNC ngay sau 2 giờ bắt đầu HFNC, với hiệu suất cao hơn đáng kể ở 12 giờ. Ngoài ra, chỉ số ROX dưới 3,85 tại thời điểm 12 giờ sau khi bắt đầu HFNC có liên quan đáng kể với nguy cơ thất bại HFNC. Một đặc điểm thú vị của chỉ số ROX là tính động của nó theo thời gian: những bệnh nhân có chỉ số không tăng theo thời gian có nhiều nguy cơ phải đặt nội khí quản hơn những bệnh nhân có chỉ số tăng trong 12 giờ đầu tiên. Khó thở và khó chịu đường hô hấp cần được theo dõi cẩn thận. Nó đã được chỉ ra, trong một phân tích hậu kiểm (post-hoc) của thử nghiệm FLORALI [31], rằng sự khó chịu về hô hấp, được đánh giá sau 1 giờ HFNC bằng thang điểm tương tự hình ảnh, thấp hơn ở những bệnh nhân thành công với HFNC (25 ± 23 so với 36 ± 29).

Như đã được chứng minh đối với NIV [12], sự hiện diện của một cơ quan khác bị suy, ngoài hô hấp, nên không tiếp tục liệu pháp HFNC. Trong một loạt ca đơn trung tâm gồm 51 bệnh nhân ARDS được điều trị bằng HFNC như bước can thiệp đầu tiên [40], các yếu tố liên quan đáng kể đến thất bại HFNC là mức độ nghiêm trọng của bệnh (được chứng minh bằng Điểm sinh lý cấp tính II - Simplified Acute Physiologic Score II) và sự xuất hiện tình trạng suy chức năng của một cơ quan khác. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo bởi Koga et al. [41], điểm SOFA cao hơn đã được chứng minh ở những bệnh nhân thất bại HFNC. Theo cách tương tự, sự gia tăng nhịp tim sau 1 giờ của HFNC đã được báo cáo có liên quan đáng kể với việc đặt nội khí quản [31].

Cuối cùng, khía cạnh X quang nên được tính đến và đối tượng của sự chú ý của các bác sĩ. Thật vậy, Koga et al. [41] báo cáo rằng lượng tràn dịch màng phổi, được đánh giá bằng X quang phổi, có liên quan độc lập với thất bại HFNC, trong khi số lượng độ mờ ở góc phần tư không khác nhau tùy theo mức độ thành công của chiến lược.

Tóm lại, cần nhấn mạnh rằng việc đánh giá bệnh nhân HFNC về suy hô hấp cấp giảm oxy máu nên bao gồm phương pháp tiếp cận lâm sàng, với việc tính toán lặp lại chỉ số ROX và phát hiện cẩn thận thêm một cơ quan suy chức năng và chụp X quang.

Bệnh nhân suy hô hấp cấp nhập cấp cứu.

Các nghiên cứu trước đây được thực hiện tại các khoa cấp cứu đã so sánh HFNC với oxy tiêu chuẩn trong các quần thể không đồng nhất của bệnh nhân suy hô hấp cấp do viêm phổi, phù phổi do tim và đợt cấp COPD [42-44]. Kết quả chủ yếu là thay đổi các thông số sinh lý bao gồm giảm khó thở và tăng oxy trong HFNC [42-44]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên bao gồm 128 bệnh nhân bị phù phổi do tim cho thấy tần số hô hấp giảm nhanh hơn trong vòng 15 phút đầu điều trị với HFNC so với thở oxy thông thường [45]. Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên khác so sánh HFOT với NIV ở 204 bệnh nhân cần NIV chủ yếu cho đợt cấp COPD (39% bệnh nhân) [46]. HFNC không thua kém NIV về nhu cầu đặt nội khí quản và quyết định áp dụng liệu pháp thay thế [46].

Do đó, HFOT dường như là một giải pháp thay thế oxy tiêu chuẩn như là liệu pháp đầu tay để quản lý bệnh nhân suy hô hấp cấp trong ED. Tuy nhiên, NIV vẫn là phương pháp điều trị được khuyến cáo cho phù phổi do tim và đợt cấp COPD kèm theo toan hô hấp [18] và HFOT có thể được áp dụng như một phương pháp điều trị thay thế trong trường hợp không dung nạp NIV.

Suy hô hấp cấp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Các hướng dẫn gần đây của Châu Âu / Mỹ khuyến nghị NIV sớm cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tính bị suy giảm miễn dịch [18]. Vì nhu cầu đặt nội khí quản có liên quan đến tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân này, các chiến lược không xâm lấn thậm chí nhiều hơn ở những bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch đã được đánh giá để tránh đặt nội khí quản. Vào đầu những năm 2000, hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong với NIV thấp hơn so với oxy tiêu chuẩn [47, 48]. Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất được thực hiện cho đến nay, bao gồm 374 bệnh nhân, đã không xác nhận lợi ích tiềm năng của NIV, và nhận thấy kết quả tương tự ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị suy hô hấp cấp được điều trị bằng NIV hoặc oxy đơn thuần [49].

Các nghiên cứu khác chỉ tập trung vào bệnh nhân suy giảm miễn dịch cho thấy kết quả tốt hơn với liệu pháp oxy lưu lượng cao đơn thuần so với NIV [50, 51], do đó cho thấy tác dụng xấu có thể có của NIV ngay cả ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Việc áp dụng liệu pháp oxy dòng chảy cao ngày càng gia tăng và trong một nghiên cứu quan sát quốc tế tiềm năng tập trung vào những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, chiến lược oxy đầu tiên là oxy tiêu chuẩn ở 54% bệnh nhân, NIV ở 26% và oxy dòng cao là 20% ​​[52]. Sau khi điều chỉnh, liệu pháp oxy lưu lượng cao có liên quan đến giảm nguy cơ đặt nội khí quản mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, trong khi NIV không có tác động đến đặt nội khí quản hoặc tử vong.

Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có đối chứng được Azoulay và cộng sự báo cáo gần đây so sánh oxy tiêu chuẩn với HFNC ở bệnh nhân suy hô hấp cấp suy giảm miễn dịch không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản giữa hai chiến lược này [53]. Tỷ lệ tử vong ở ngày 28 là 36% ở những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC và được điều trị bằng oxy tiêu chuẩn (p = 0,94). Mặc dù thử nghiệm này là thử nghiệm lớn nhất từng được tiến hành trong môi trường này, nhưng nó không trả lời đúng câu hỏi về tính ưu việt của HFNC so với oxy tiêu chuẩn. Thật vậy, việc tính toán tỷ lệ tử vong đã bao gồm những bệnh nhân chết sau khi đặt nội khí quản do thất bại của chiến lược oxy, nhưng cũng có những bệnh nhân chết mà không được đặt nội khí quản vì “quản lý không đầy đủ mã”. Điều này có thể làm giảm hiệu quả tích cực của việc điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các nhóm điều trị. Việc xem xét tỷ lệ tử vong bao gồm tất cả các trường hợp tử vong cản trở việc giải thích kết quả vì hiệu quả của các chiến lược cung cấp oxy không phải là mục tiêu ở hơn một phần ba số bệnh nhân.

Các nghiên cứu cho thấy rằng NIV có thể có hại hoặc hiệu quả tốt bằng như oxy tiêu chuẩn và HFNC không mang lại lợi ích gì so với oxy tiêu chuẩn. Tuy nhiên, NIV vẫn là chiến lược phổ biến nhất cho những bệnh nhân này và các nghiên cứu trong tương lai nên xác nhận vị trí của HFNC trong việc quản lý bệnh nhân suy hô hấp cấp tính bị suy giảm miễn dịch: HFNC với các phiên điều trị NIV so với liệu pháp oxy lưu lượng cao đơn thuần.

NIV cho tối ưu hóa oxi máu cho bệnh nhân giảm oxi máu

Giảm bão hòa oxy nghiêm trọng, thường được định nghĩa là giảm độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO2) dưới 80%, xảy ra ở 20–25% số lần đặt nội khí quản trong ICU [54, 55]. Quá trình oxy hóa sơ bộ trước khi đặt nội khí quản có thể ngăn cản quá trình giảm độ bão hòa oxy và nguy cơ ngừng tim sau đó, có thể xảy ra trong 2-3% các trường hợp [56]. Tuy nhiên, chiến lược tốt nhất cho quá trình tiền oxy hóa vẫn chưa được thiết lập rõ ràng.

NIV và HFNC là hai thiết bị oxy hóa phần lớn được sử dụng trong ICU để cung cấp một phần phân suất oxy hít vào (FIO2) cao hơn so với lượng oxy tiêu chuẩn [3, 5, 57, 58]. HFNC cho phép cung cấp dòng khí cao liên tục qua các ngạnh mũi dẫn đến FiO2 cao hơn so với oxy tiêu chuẩn [5]. Một lợi thế lý thuyết khác của HFNC có thể bao gồm duy trì oxy trong giai đoạn ngưng thở của đặt nội khí quản sau khi gây mê, do đó tránh giảm oxy máu trong khi thông khí không xâm lấn được loại bỏ ở giai đoạn này [59].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm một mẫu nhỏ bệnh nhân có tỷ lệ giảm độ bão hòa oxy nghiêm trọng thấp hơn khi sử dụng NIV so với mặt nạ túi-van-tiêu chuẩn trước khi đặt nội khí quản ở ICU [60]. Một thử nghiệm lớn hơn bao gồm 201 bệnh nhân đã không chứng minh được bất kỳ lợi ích nào của NIV như một phương pháp tiền oxy hóa để giảm rối loạn chức năng cơ quan so với túi-van-mặt nạ tiêu chuẩn [61]. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được điều trị bằng NIV trước khi oxy hóa trước, có tỷ lệ cao hơn bị giảm độ bão hòa oxy nghiêm trọng so với các trường hợp oxy hóa trước bằng oxy tiêu chuẩn, điều này cho thấy có lẽ không nên ngừng NIV để oxy hóa trước ở những bệnh nhân được điều trị bằng NIV trước khi đặt nội khí quản.

Một nghiên cứu tiến cứu trước-sau báo cáo giảm các đợt giảm độ bão hòa oxy nghiêm trọng khi sử dụng HFNC làm quá trình tiền oxy hóa thay vì oxy tiêu chuẩn [62]. Những kết quả đáng khích lệ này đã được xác nhận trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây so sánh HFNC với phương pháp oxy hóa túi-van-mặt nạ (BVM) [63]. Mặc dù SpO2 thấp nhất trung bình tương tự nhau ở cả hai nhóm, giảm độ bão hòa nhẹ dưới 95% thường xuyên hơn với BVM (23%) so với HFNC (12%). Có ít tác dụng ngoại ý hơn ở nhóm HFNC so với nhóm BVM, kể cả các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn. Những kết quả tích cực này phù hợp với một số phân tích gộp đã liên tục chỉ ra rằng quá trình tiền oxi hóa với HFNC vượt trội hơn so với mặt nạ túi-van-túi tiêu chuẩn [64, 65].

Gần đây, một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm (nghiên cứu FLORALI-2) so sánh NIV và HFNC đối với quá trình tiền oxi hóa ở 313 bệnh nhân giảm oxy máu đang đặt nội khí quản đã được báo cáo gần đây [66, 67]. Quá trình tiền oxy hóa với thông khí không xâm lấn so với HFNC không làm thay đổi nguy cơ giảm oxy máu nghiêm trọng trong thủ thuật đặt nội khí quản hoặc xuất hiện các biến chứng muộn (ấn bản The Lancet Respiratory Medicine). Tuy nhiên, tỷ lệ PaO2: FiO2 ban đầu dường như làm thay đổi ảnh hưởng của chiến lược tiền oxy hóa đối với nguy cơ giảm oxy máu nghiêm trọng, với các phân tích thứ cấp cho thấy lợi ích có thể có của thông khí không xâm lấn ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu từ trung bình đến nặng. Thông khí không xâm lấn có thể ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu mức độ nặng-trung bình (PaO2: FiO2 ≤ 200 mmHg) so với oxy dòng chảy cao. Phát hiện này đòi hỏi sự xác nhận trong nghiên cứu trong tương lai.

Các nghi vấn còn lại.

Tính ưu việt của HFNC ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu hơn các kỹ thuật cung cấp oxy khác, như là NIV và oxy tiêu chuẩn, đã được báo cáo chỉ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Lợi ích của HFNC có ý nghĩa hơn rõ rệt ở phân nhóm bệnh nhân giảm oxy máu nặng. Đáng ngạc nhiên là những kết quả này không thể lặp lại ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khi HFNC được so sánh với oxy tiêu chuẩn, trong khi NIV không vượt trội hơn so với oxy tiêu chuẩn trong bối cảnh này. Hơn nữa, việc áp dụng NIV như liệu pháp đầu tay đã không được duy trì trong các hướng dẫn gần đây về suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Do đó, các nghiên cứu trong tương lai nên so sánh HFNC với oxy tiêu chuẩn trong suy hô hấp cấp giảm oxy máu, để khẳng định tính ưu việt tiềm tàng của HFNC.

Kết luận.

Các nghiên cứu gần đây đã dẫn đến việc áp dụng HFNC thay cho oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu; tuy nhiên ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, oxy tiêu chuẩn dường như hiệu quả như HFNC. Điều này đòi hỏi các nghiên cứu trong tương lai để xác định vị trí của HFNC. Khi bệnh nhân thất bại với chiến lược không xâm lấn, những người bị giảm oxy máu nặng nên được oxy hóa trước bằng NIV hơn là với HFNC, trong khi những người bị giảm oxy máu nhẹ có thể được oxy hóa trước bằng HFNC.