Tùy theo từng giai đoạn và tùy điều kiện cơ sở vật chất tại tuyến tỉnh hay tuyến trung ương, tùy theo cơ sở điều trị có máy xạ trị loại nào, có máy xạ trị áp sát hay không. Nói chung điều trị ung thư cổ tử cung tùy theo giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau.
Giai đoạn tiền xâm nhập:
- Loạn sản, ung thư tại chỗ. Các biện pháp điều trị: Đốt lạnh, đốt laser, cắt vòng (LEEP), khoét chóp cổ tử cung, cắt toàn bộ tử cung.
Giai đoạn xâm nhập:
- Phẫu thuật:
+ Khoét chóp tử cung: Chỉ định: Giai đoạn IA1, phụ nữ trẻ, mong muốn sinh con.
+ Phẫu thuật Wertheim Meigs: Cắt toàn bộ tử cung + 2 phần phụ + vét hạch chậu 2 bên.
- Xạ trị:
Có thể đơn thuân, kết hợp với phẫu thuật, hóa chất.
+ Xạ trị diệt căn đơn thuần:
- Chỉ định: giai đoạn O, I, IIA, IIB.
- Phương pháp: Kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị áp sát. Costheer xạ trị bằng máy Co-60 hoặc máy gia tốc theo phương pháp 3D conformal hoặc xạ trị điều biến liều. Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị bằng CT hoặc PET/CT.
- Xạ trị áp sát đơn thuần: Giai đoạn O, IA1, IA2.
- Xạ trị từ ngoài kết hợp xạ trị áp sát: Giai đoạn IIA, IIB.
- Thể thích chiếu xạ bao gồm cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ, hạch chậu ngoài, chậu trong, chậu gốc.
- Liều lượng: Tùy thuộc thể thích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát. Tổng liều: Xạ trị từ ngoài 50Gy vào tiểu khung, xạ trị áp sát vào tử cung âm đạo 20Gy.
- Xạ trị tiền phẫu:
Chỉ định: Giai đoạn IB,IIA.
Phác đồ: - Nếu tổn thương < 4cm: + Xạ trị áp sát vào tử cung, âm đạo liều 60Gy tại điểm A. + Phẫu thuật Werheim sau 6 tuần.
- Nếu tổn thương > 4cm: + Xạ trị áp sát từ ngoài vào vùng chậu 20 Gy –30Gy
+ Xạ trị áp sát vào tử cung, âm đạo liều 65-70Gy tại điểm A. + Phẫu thuật Wertheim sau 6 tuần.
- Xạ trị hậu phẫu:
Chỉ định: Sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học của hạch, diện cắt dây chằng rộng, âm đạo dương tính. Biện pháp: Xạ trị áp sát mỏm cụt âm đạo liều 25-30Gy hoặc xạ trị từ ngoài vào tiểu khung liều 30-50Gy và có thể nâng liều vào vùng hạch chậu đến 50-55Gy tùy theo đó xạ ngoài trước đó hay chưa.
- Các phương pháp xạ trị:
Xạ trị ngoài (EBRT: External Beam Radiation Therapy)
- Sử dụng hình ảnh cắt lớp vinh tính hoặc PET/CT để mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. PET/CT giúp đánh giá di căn hạch tốt hơn CT. Tuy nhiên, cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào tử cung, âm đạo và tổ chức xung quanh.
Thể tích xạ trị bao gồm toàn bộ khối u, dây chằng tử cung-cùng, âm đạo (dưới 3cm diện u xâm lấn tới âm đạo), hạc trước xương cùng và các hạch vùng tại vị trí khác có nguy cơ bị di căn.
- Đối với bệnh nhân không có di căn hạch sau phẫu thuật hoặc không rõ di căn hạch trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì thể tích xạ trị cần bao toàn bộ hạch chậu ngoài, chậu trong, và hố bịt.
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch nhiều (khối u kích thước lớn, khối u, nghi ngờ hoặc có di căn hạch chậu) thì thể tích xạ trị cần bao cả hạch chậu khung.
- Ở những bệnh nhân có di căn hạch chậu khung và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ thì trường chiếu cần mở rộng đến hạch cạnh động mạch chủ nang mức động mạch thận.
- Liều xạ trị ngoài dự phòng hạch là 45Gy (phân liều 1,8-2Gy mỗi ngày) và nếu có hạch di căn mà không phẫu thuật được có thể boost thêm 10-15Gy vào hạch này.
- Đối với các bệnh nhân không phẫu thuật được thì nên điều trị hóa-xạ trị đồng thời với Cisplatin 40mg/m2/hàng tuần trong 5 tuần hoặc Cisplatin+ 5-fluorouracail (5FU 750mg/m2 da/ngày 1-5 và Cisplatin 75mg/m2 da ngày 1, chu kỳ 21 ngày).
- Xạ trị điều biến liều (IMRT : Intensity-modulated radiation therapy) là phương pháp xạ trị nhằm mục đích đạt liều xạ trị vào khối u và hạch là cao nhất mà giảm thiểu liều bức xạ đến ruột non, trực tràng và các cấu trúc khác (đặc biệt có ích khi xạ trị liều cao vào khối u, hạch vùng và các bệnh nhân sau khi cắt bỏ tử cung, khi xạ trị vào hạch cạnh động mạch chủ).
Khi xạ trị điều biến liều cần phải xem xét liều xạ trị đến tổ chức ung thư và mô lành bằng cách kiểm tra đảm bảo chất lượng của quá trình xạ trị.
Tuy nhiên, IMRT không sử dụng đẻ thay thế xạ trị áp sát trong điều trị ung thư cổ tử cung.
Xạ trị áp sát (Brachytherapy):
Xạ trị áp sát liều cao phối hợp với xạ trị ngoài có vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung. Xạ trị áp sát nhằm mục đích nâng liều cao tại vị trí tổn thương cổ tử cung, eo cổ tử cung, thân tử cung và vùng cận kề. Liều xạ suy giảm nhanh tỷ lệ nghịch với khoảng cách, vừa đạt mục đích đưa liều cao tại vị trí u, giảm liều tại bàng quang, trực tràng.
Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)
- IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoạch các khối u không thể cắt bỏ hết được, các khối u tái phát.
- Trong IORT, các mô bình thường (như ruột hoặc các tạng khác) có thể được phẫu thuật viên đặt tránh xa vùng xạ trị nên rất ít tác dụng phụ.
- IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên bảo vệ các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.
- Hóa trị
Chỉ định: giai đoạn IIB, III, IV. Bệnh nhân từ chối phẫu thuật, xạ trị
Phương thức
- Hóa chất đơn thuần: Giai đoạn IVB
- Hóa chất tiền phẫu: Giai đoạn IIB
- Hóa chất hậu phẫu: Sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học ở hạch, diện cắt dây chằng rộng, âm đạo dương tính (kết hợp với xạ trị).
- Hóa chất kết hợp với xạ trị: Giai đoạn IIB, III, IV.
Trường hợp giai đoạn IB2,IIA nếu bệnh nhân từ chối phẫu thuật có thể cân nhắc hóa chất kết hợp với xạ trị.
Các phác đồ
- Phác đồ cisplatin đơn thuần: Cisplatin 50mg/m2, TM ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ: Docetaxel 100mg/m2, TM ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ: Paclitaxel 175mg/m2, TM ngày 1, chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ PF: Cisplatin 50mg/m2, TM ngày 1;5-Fu 750mg/m2, TM ngày 1-5; chu kỳ 21-28 ngày, kết hợp với xạ trị.
- Phác đồ IP: Ifosfamide 5000mg/m2, TM 24 giờ ngày 1. Cisplatin 50mg/m2, TM ngày 1, chu kỳ 21 ngày. Hoặc: Cisplatin 20mg/m2, TM ngày 1-5; Ifosfamide 1200mg/m2, TM ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày. Hoặc: Ifosfamide 5000mg/m2, TM 24 giờ ngày 1; Carboplatin 300mg/m2, TM ngày 1, chu kỳ 28 ngày.
- Phác đồ TIP: Paclitaxel 175mg/m2, TM ngày 1; Cisplatin 50mg/m2, TM ngày 1; Ifosfamide 5000mg/m2, TM 24 giờ ngày 2, chu kỳ 28 ngày.
Hiện nay có nhiều loại thuốc mới được chỉ định trong ung thư cổ tử cung như Irinotecan, Topotecan, Pemetrexede, Vinorelbine đặc biệt với các bệnh nhân tái phát, di căn.
Điều trị trong các trường hợp u xâm lấn rộng, di căn xa
- U xâm lấn bàng quang, trực tràng: nếu còn khả năng phẫu thuật thì phẫu thuật vét đáy chậu trước, sau, toàn bộ + điều trị hóa xạ trị; nếu không còn khả năng phẫu thuật thì điều trị hóa xạ trị.
- Khối u lan rộng chèn ép gây suy thận, chảy máu: xạ trị triệu chứng liều 30-50Gy; nếu hết suy thận và chảy máu thì xem xét khả năng điều trị hóa trị.
- Khối u xâm lấn di căn xương: dùng thuốc chống hủy xương: zoledronic acid, pamidronate… kết hợp xạ trị giảm đau (xạ ngoài: 8Gy/lần hoặc 4,25 Gy x 4 buổi) vào vùng tổn thương di căn xương gây đau hoặc xạ trong giảm đau bằng P-32.
- Khối u di căn não: xạ phẫu (bằng dao gamma, Cyberknife…) có thể kết hợp với xạ trị gia tốc toàn não.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
