✴️ Điều trị ung thư đại trực tràng (colon-rectal cancer)
1.Các phương pháp co bản điều trị ung thư đại trực tràng:
- Phẫu thuật: là các phương pháp điều trị cơ bản. Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, vét hạch vung, đảm bảo lưu thông đường tiêu hóa.
VớiUT đại tràng: tùy theo tình huống cụ thể, phẫu thuật có thể là cắt đoạn, cắt nửa đại tràng,n cắt đại tràng ngang, cắt toàn bộ đại tràng, kết hợp cắt bỏ tổ chức tổn thương di căn, cắt mạc nối, vét hạch. Trường hợp u di căn xâm lấn nhiều không thể cắt bỏ được chỉ tiến hành phẫu thuật nối tắt chống nghẽn.
Với ung thư trực tràng: u thấp cách rìa hậu môn dưới 5cm chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. U trực tràng cao và trung bình: phẫu thuật cắt đoạn ruột có u, nối tận tận.
Có thể phẫu thuật nội soi hớt niêm mạc (EMR) với các trường hợp ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm (Tis,T1 chưa có di căn).
- Hóa trị: Hóa trị là liệu pháp điều trị toàn thân. Hóa trị có thể là tân bổ trợ trước mổ, bổ trợ sau mổ hoặc hóa trị triệu chứng khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, với các phác đồ đơn chất hoặc kết hợp.
2.Một số phác đồ hóa trị ung thư đại trực tràng:
- Phác đồ FuFa của Mayo Clinic:
Leucovorin: 20mg/m2/ngày/truyền TM, ngày 1-5
5 Fu: 425mg/m2/ngày, truyền TM, ngày 1-5
- Phác đồ của RoswellPark:
Leucovorin: 600mg/m2, truyền TM, ngày 1, tuần 1-6
5 Fu: 500mg/m2, truyền TM, ngày 1, tuần 1-6
Nhắc lại mỗi đợt sau 2 tuần nghỉ. 5 Fu dùng sau Leucovorin 1 giờ.
- Phác đồ ILF:
Irinotecan 125mg/m2, truyền TM ngày 1
Leucovorin 20mg/m2, truyền TM ngày 1
5 Fu 500mg/m2, truyền TM ngày 1
Dùng hàng tuần x 4 tuần, nghỉ 2 tuần sau đó nhắc lại.
- Phác đồ FOLFIRI:
Irinotecan 180mg/m2, truyền TM, ngày 1
Leucovorin 200mg/m2, truyền TM, ngày 1,2
5 Fu 400mg/m2, tiêm TM chậm, ngày 1,2
5 Fu 600mg/m2, truyền TM, ngày 1,2
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ Irinotecan đơn thuần:
Irinotecan 350mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ Oxaliplatin đơn thuần:
Oxaliplatin 130mg/m2 truyền TM trong 2 giờ, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ FOLFOX4:
Oxaliplatin 85mg/m2, truyền TM, ngày 1
Leucovorin 200mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1,2
5 Fu 400mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1,2
5 Fu 600mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 22 giờ ngày 1,2
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOX6:
Oxaliplatin 100mg/m2, truyền TM, ngày 1
Leucovorin 200mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1,2
5 Fu 400mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1,2
5 Fu 600mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 22 giờ ngày 1,2
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ mFOLFOX:
Oxaliplatin 85mg/m2, truyền TM, ngày 1
Leucovorin 350mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5 Fu 400mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1, sau đó 5Fu 2,4mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên tục.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOX7:
Oxaliplatin 130mg/m2, truyền TM, ngày 1
Leucovorin 400mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5 Fu 2,4g/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên tục.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOX7:
Oxaliplatin 130mg/m2, truyền TM, ngày 1
5 Fu 2,4g/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên tục.
Nhác lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOXIRI:
Irinotecan 165mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin 85mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin 200mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5 Fu 3200mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 48 giờ
Lặp lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ Oxaliplatin – Capecitabine:
Oxaliplatin 130mg/m2, truyền TM, ngày 1
Capecitabine 1250mg/m2 uông, 2 lần/ngày x 14 ngày.
Chu kỳ 3 tuần.
- Phác đồ Irinotecan đơn thuần:
Irinotecan 350mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1
Nhắc lại sau mỗi 21 ngày
- Phác đồ Oxaliplatin đơn thuần:
Oxaliplatin 130mg/m2 truyền TM trong 2 giờ, ngày 1
Nhắc lại sau 21 ngày.
3.Điều trị đích trong ung thư đại tràng- trực tràng:
- Bevacizumab: Thuốc kháng sinh mạch là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp (monoclonal antibody), tác động đặc hiệu lên thụ thể tăng sinh nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor : VEGF) trên tế bào ung thư. Bevacizumab bất hoạt các thụ thể VEGF-R1 và VEGF-R2. Thời gian bán hủy 14-21 ngày. Bevacizumab phát huy tác dụng làm giảm tăng sinh mạch, giảm nuôi dưỡng tế bào u, giảm khả năng di chuyển xâm nhập di căn của tế bào ung thư, đưa tế bào chết theo chương trình, làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với hóa trị liệu.
Bevacizumab được chỉ định cho ung thư đại trực tràng di căn. Liều dùng thông thường 5mg/kg, truyền tĩnh mạch từng đợt, phối hợp theo chu kỳ với hóa chất.
- Cetuximab: là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp (monoclonal antibody), tác động đặc hiệu lên thụ thể phát triển biểu bì (epidermal growth factor receptor : EGFR) trên tế bào ung thư. Cetuximab phát huy tác dụng làm giảm sinh tế bào ung thư, giảm khả năng di chuyển xâm nhập di căn của tế bào ung thư, đưa tế bào chết theo chương trình, làm tăng nhân ung thư trực tràng di căn không có đột biến KRAS. Liều dùng 400mg/m2 ngày 1 sau đó 250mg/m2 hàng tuần, truyền tĩnh mạch.
Một số phác đồ hóa trị kết hợp kháng thể đơn dòng trong ung thư đại trực tràng:
+ Ung thư đại tràng di căn hoặc tái phát có thể dùng phối hợp hóa chất các phác đồ IFL hoặc FOLFOX4, FOLFIRI với kháng thể đơn dòng Bevacizumab 5mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, mỗi 2 tuần.
+ Ung thư trực tràng di căn hoặc tái phát Cetuximab được chỉ định truyền tĩnh mạch 400mg/m2 ngày 1 sau đó 250mg/m2 hàng tuần, kết hợp với hóa chất phác đồ IFL hoặc FOLFOX4,FOLFIRI.
Lựa chọn phác đồ hóa chất theo giai đoạn:
- Điều trị tân bổ trợ (Neo-Adjuvant therapy): FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI
- Điều trị bổ trợ (Adjuvant therapy): FOLFOX hoặc 5 FuLV
- Điều trị ung thư đại trực tràng di căn, giai đoạn tiến xa:
Bước 1: FOLFOX có thể kết hợp với Bevacizumab
Bước 2: FOLFIRI, XELIRI, FOLFOX hoặc phác đồ có Irinotecan + Cetuximab
Bước 3: phác đồ có Irinotecan + Cetuximab hoặc FOLFOX
- Xạ trị chiếu ngoài:
Chỉ định cho ung thư trực tràng thấp, trung bình, khi tổn thương chiếm trên ½ chu vi hoặc xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Xạ trị tiền phẫu chỉ định khi u lớn, xâm lấn nhiều. Xạ trị hậu phẫu cho các trường hợp u xâm lấn qua thanh mạc ruột ra tổ chức xung quanh.
Liều xạ: Xạ trị toàn bộ khung liều 54Gy; Xạ trị tiền phẫu liều 36-40 Gy; Xạ trị hậu phẫu liều 45Gy + diện u thêm 6-10 Gy. Nếu u không cắt bỏ được liều xạ trên 54Gy.
4. Các phương pháp xạ trị mới trong ung thư trực tràng:
+ Hóa xạ trị tiền phẫu: khuyến cáo nên áp dụng hóa- xạ trị tiền phẫu làm thu nhỏ u, giảm giai đoạn bệnh tăng khả năng phẫu thuật, tạo điều kiện phẫu thuật tốt hơn.
Có thể dùng hóa chất Capecitabin liều 850mg/m2 uống ngày 2 lần kết hợp xạ gia tốc liều 36 Gy trước mổ.
+ Xạ trị điều biến liều, mô phỏng trên PET/CT:
Chụp PET/CT không những giúp đánh giá kích thước, độ xâm lấn của u nguyên phát, phát hiện các tổn thương di căn gần, di căn xa giúp đánh giá giai đoạn chính xác mà còn có thể sử dụng hình ảnh PET/CT để mô phỏng lập kế hoạc xạ trị. Trên hình ảnh PET/CT mô phỏng có thể xác định chính xác thể tích đích sinh học (Biologic target volum- BTV) của khối u nhờ vậy có thể tập trung liều xạ cao tối đa vào u cho hiệu quả điều trị cao mà giảm thiểu tác dụng có hại với cơ quan tổ chức lành.
- Phương pháp điều trị ung thư đại tràng:
Giai đoạn I: phẫu thuật triệt căn cắt bỏ khối u
Giai đoạn II: phẫu thuật cắt u vét hạch + cân nhắc hóa trị bổ trợ
Giai đoạn III: phâu thuật + hóa trị bổ trợ
Giai đoạn IV: phẫu thuật nếu có thể + hóa trị + điều trị triệu chứng.
Ung thư đại tràng tái phát: điều trị như giai đoạn IV.
- Phương án điều trị ung thư trực tràng:
Giai đoạn sớm 0,I: phẫu thuật là phương pháp cơ bản
Giai đoạn II,III: phẫu thuật + hóa trị + xạ trị bổ trợ
Giai đoạn IV: xạ trị, hóa trị tiền phẫu, phẫu thuật nếu có thể được.
Điều trị hóa chất kết hợp điều trị chăm sóc triệu chứng với các trường hợp bệnh giai đoạn tiến xa.
-Xử trí một số tình huống đặc biệt:
Tắc ruột do u: mổ cấp cứu làm hậu môn nhân tạo (HMNT) trên u hoặc cắt u theo phương pháp Hartmann, có thể cắt đoạn ruột thừa có u nối ngay nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
Vỡ u, viêm phúc mạc: mổ cấp cứu lau rửa ổ bụng, đưa đoạn ruột ra ngoài.
Nhân di căn gan đơn gốc: mổ cắt đoạn ruột có u, cắt u di căn gan, có thể làm một lần nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
Tái phát trong ổ bụng: phẫu thuật rộng tãi + hóa trị. Tái phát tầng sinh môn: phẫu thuật hoặc xạ trị + hóa trị
U lớn, di can xâm lấn nhiều không mổ cắt u được: làm phẫu thuật tạm thời (nối tắt, hậu môn nhân tạo).
Biến chứng gây thuyên tắc tĩnh mạch sau chi dưới, thuyên tác mạch phổi do huyết khối:
Nguyên nhân gây huyết khối là do sự di căn của tế bào ung thư theo mạch máu, huyết khối từ tĩnh mạch sau ngoại vi đi lên phổi là nguyên nhân gây thuyên tắc mạch phổi.
Thuyên tắc mạch phổi gây nhồi máu phổi là một cấp cứu nội khoa, tiên lượng rất nặng, nguy cơ tử vong cao, cần phải chẩn đoán sớm, điều trị tích cực, kịp thời.
Chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sau chi dưới dựa triệu chứng lâm sàng: căng đau chi dưới, phù cứng, siêu âm Doppler mạch, chụp MRI, chụp xạ hình tĩnh mạch (Radionuclide Vennography).
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sau dùng thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin 40mg/ngày/tiêm dưới da, duy trì bằng thuốc kháng vitamin K (Acenocoumarol) uống 1 mg/ngày bảo đảm chỉ số INR nằm trong giới hạn 2-3.
Tiếp tục điều trị nguyên nhân gây huyết khối là bênh ung thư nguyên phát theo phác đồ.
- Theo dõi và tiên lượng:
Sau khi điều trị triệt căn cần khám theo dõi phát hiện tái phát, di căn tại chỗ, hạch, ổ bụng, gan, phổi… Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm CEA, siêu âm, Xquang phổi, xạ hình xương, tốt nhất là chụp PET/CT toàn thân nếu có điều kiện.
Năm đầu tái khám 3 tháng/lần, năm thứ 2 tái khám 6 tháng/lần, sau đó 1 năm/lần.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
