1. Nguyên tắc chung
- Chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn bệnh, typ mô bệnh học. thể trạng chung người bệnh
- Xạ trị là phương pháp cơ bản, hóa chất và một số phương pháp khác có vai trò bổ trợ trong điều trị UTVMH.
- Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt rõ rệt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát.
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Chế độ dinh dưỡng: cho BN các chế độ ăn đặc biệt nhiều dinh dưỡng, khẩu phần cân đối.
- Điều trị các bệnh răng miệng và chăm sóc răng miệng trong quá trình điều trị.
- Chuẩn bị tốt dụng cụ cố định bệnh nhân, tốt nhất dùng mặt nạ nhựa pastic đặc dụng.
2. Phương pháp điều trị.
- Xạ trị: xạ trị từ xa bằng máy gia tốc theo kỹ thuật thông thường (3D). Nếu có phần mềm chuyên dụng thì tốt nhất nên xạ theo kỹ thuật điều biến liều IRMT nhằm giảm thiểu các biến chứng của tia bức xạ. Liều xạ chỉ định theo giai đoạn bệnh. Trung bình liều vào u nguyên phát, hạch phát hiện trên lâm sàng và phim Xquang là 65-70 Gy, phân liều 2Gy/ngày, trải liều 6-7 tuần. Liều dự phòng vào hạch cổ đạt 50 Gy. Hiện nay xu hướng phối hợp hóa xạ trị đồng thời đã góp làm giảm 1 phần liều xạ nhưng vẫn đạt hiểu quả điều trị. Ở đây hóa chất được coi như một yếu tố làm tăng nhạy cảm của tổ chức ung thư với xạ trị.
- Hóa trị: chỉ định phối hợp đồng thời với xạ trị hoặc bổ trợ sau xạ trị cho các giai đoạn III, IV, T3, T4, N2, và một số di căn, tái phát tại chỗ của loại ung thư. Với những trường hợp ung thư vòm mũi họng biểu mô vẩy, không có đột biến gen KRAS ở giai đoạn III, IV có thể phối hợp với thuốc đặc trị đích Cetuximab liều 400mg/m2/tuần đầu tiên, sau đó liều 250mg/m2, các tuần tiếp theo, trong 6 tuần.
- Phẫu thuật: được chỉ định để lấy hạch cổ làm chẩn đoán gián tiếp hoặc lấy hạch còn lại sau xạ trị. Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau điều trị đạt 80-90% ở giai đoạn I và II, 30-40% ở giai đoạn III, 15% ở giai đoạn IV. Tuy nhiên 90-97% bệnh nhân ở Việt Nam phát hiện bệnh ở giai đoạn III và IV.
3.Phác đồ điều trị cụ thể.
3.1.Ung thư giai đoạn I, II (T1,2 NoMo)
- Xạ trị đơn thuần, tổng liều 65 Gy (với ung thư biểu mô không biệt hóa), 70 Gy đối với ung thư biểu mô vảy, tại hạch cổ dự phòng liều 50 Gy. Phân liều 2Gy/ngày; 10Gy/tuần. Tốt nhất xạ trị theo kỹ thuật IRMT với chụp PET/CT mô phỏng.
3.2.Ung thư giai đoạn III, IV (T3,4 N2,3 Mo): thực hiện phác đồ hóa xạ trị đồng thời với các tình huống:
- Bệnh nhân có sức khỏe tốt, tuổi trẻ, có nguy cơ di căn mạnh: phối hợp đồng thời 4 đợt đa hóa chất chu kỳ 21 ngày (phác đồ CF; PC; DC; PP.). Sau xạ trị kết thúc, xét khả năng bổ trợ thêm 2 đợt hóa chất như trên nếu sức khỏe cho phép.
- Bệnh nhân nhiều tuổi, sức khỏe yếu: Phối hợp đồng thời 6 đợt đơn hóa chất (Cisplatin, Palitaxel…), 1 tuần truyền 1 đợt xem kẽ với xạ trị gia tốc trải liều.
Xạ trị: Gia tốc theo kỹ thuật 3D, tổng liều tại u 70 Gy, tại hạch (+) 65-70Gy, hạch cổ (-) tia dự phòng liều 50 Gy, phân liều 2 Gy/ngày – 10 Gy/tuần. Trải liều trong 7-8 tuần. Lưu ý sau liều 40 Gy có thể chuyển sang xạ theo kỹ thuật IRMT nếu tổn thương thu gọn khu trú nhằm giảm biến chứng cửa tia bức xạ.
3.3.Các trường hợp đặc biệt:
Còn ung thư tại ổ nguyên phát (chẩn đoán qua sinh thiết). Có hai tình huống:
- Khối u vòm khu trú: xạ trị áp sát liều 30 Gy cho T1,2 40 Gy cho T3,4
- Khối u lan rộng: xét hóa trị bổ trợ bằng các phác đồ đa hóa chất.
Hạch cổ còn lại sau xạ trị 2-3 tháng: phẫu thuật lấy hạch theo yêu cầu. Nếu không mổ được: hóa trị bổ trợ hoặc xạ trị phối hợp hóa trị. Di căn xa ngay tại thời điểm chẩn đoán: đa hóa trị 3 đợt sau đó đánh giá; nếu đáp ứng > 50% tiếp tục hóa trị đủ 6 đợt hóa chất, sau đó xem xét khả năng phối hợp xạ trị nếu sức khỏe cho phép. Nếu không đáp ứng được hoặc đáp ứng dưới 50% thì chuyển điều trị triệu chứng.
Trường hợp tía phát tại u: Tổn thương khu trú: xạ trị từ xa 40 Gy trải liều 2 Gy/ngày kết hợp áp sát tổng liều 70Gy. Trường hợp lan rộng: phải xét khả năng hóa trị kết hợp xạ trị ngoài liều 70 Gy. Chỉ định này chỉ được tính đến khi tái phát sau điều trị ít nhất phải trên 6 tháng.
Di căn xương: Điều trị đa hóa chất phác đồ mạnh
- Nếu u có đáp ứng trên 50% tiếp tục cho tới 6 đợt, sau đó xạ trị Flash 17 Gy (phân liều 4,25Gy/ngày x 4 ngày) x 2 đợt cách nhau 3 tuần tại xương bị tổn thương nếu còn khu trú. Nếu u đáp ứng dưới 50% chuyển xạ trị trải liều 60-65 Gy, phân liều 2 Gy/ngày, 10Gy/tuần.
-Trường hợp di can nhiều ổ chuyển sang điều trị triệu chứng. Có thể sử dụng dược chất phóng xạ P32, Strongtri 89, Samarium… Kết hợp thuốc giảm đau.
- Phối hợp các thuốc chống hủy xương, chống hủy cốt bào: Acid Zoledronic 4mg (Zometa, Zoletalis…) pha với 250ml muối đẳng trương truyền tĩnh mạch 1h, chu kỳ 3-4 tuần; Pamidronat (Aredia, Pamisol) lọ 90mg pha với 250ml muối đẳng trương truyền tĩnh mạch 1h, chu kyfn 3-4 tuần.
Di căn phổi: hóa trị Pc hoặc DC: sau 3 đợt đánh giá lại, nếu đáp ứng trên 50% tiếp tục đủ 6 đợt, nếu đáp ứng dưới 50% chuyển xạ trị trị triệu chứng trải liều 65-70 Gy.
Di căn gan: Tiên lượng rất xấu, bệnh nhân tử vong sớm, xét khả năng hóa chất triệu chứng và giảm đau.
Di căn não: Nếu ổ di căn < 3cm, và < 3 ổ: xét khả năng xạ phẫu bằng dao gamma hoặc Gamma quay. Nếu nhiều ổ rải rác, hoặc quá lớn, xem xét xạ trị toàn não 40Gy (phân liều 2Gy/ngày) kết hợp hóa trị nếu sức khỏe bệnh nhân cho phép.
Điều trị các bệnh nội khoa nếu có: cần điều trị tích cực các bệnh nội khoa xuất hiện trước, trong và sau quá trình điều trị. Đặc biệt là các biến chứng do hóa chất gây nên cần được quan tâm triệt để.
3.4.Theo dõi sau điều trị: 3 năm đầu cần khám lại 3-6 tháng/lần. Những năm tiếp theo 6-12 tháng/lần/nhằm:
- Phát hiện sớm tái phát và di căn, cũng như những biến chứng do điều trị mang lại để sữa chữa, khắc phục kịp thời.
- Phát hiện các ung thư mới nguyên phát.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
