✴️ Hẹp van hai lá

Hẹp van hai lá (HHL) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác.

I. Triệu chứng lâm sàng:

A.Triệu chứng cơ năng:

1. Khó thở: Thường gặp nhất, mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm .Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trongHHL.

2. Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố dẫn đến phù phổi cấp.

3. Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to như:

• a. Ho ra máu: do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.
• b .Khàn tiếng (hội chứng Ortner):  do nhĩ trái giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
• c. Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn, nhất là khi có kèm rung nhĩ.
• d. Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng): gây biểu hiện hồi hộp trống ngực, có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn...

4. Lâu dần sẽ có các triệu chứng: của suy thất phải (gan to, phù chi dưới…) do tăng áp động mạch phổi. Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân có thể đau ngực giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu ôxy thất phải.

5. Mệt cũng là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giảm thấp.

B.Triệu chứng thực thể:

- Chậm phát triển thể chất, nếu HHL có từ khi nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”.

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng, nếu HHL từ nhỏ.

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng...

- Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.

- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim. Một số trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T₂ mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái.

- Gõ diện đục của tim thường không to.

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL.

• Tiếng clắc mở van hai lá: Nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T₂ đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 ms trong HHL khít).
• Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: Âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang.
• Tiếng T₁ đanh:khá quan trọng trong HHL. Tiếng T₁ không rõ đanh nữa khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T₂ mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.

II. Các xét nghiệm chẩn đoán:

1. Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò cực kỳ quan trọng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ hẹp van hai lá, chẩn đoán hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các thương tổn kèm theo (thường có trong HHL) giúp chỉ định điều trị.

2. Siêu âm tim gắng sức:chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng nhưng siêu âm tim  khi nghỉ không biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi đã có HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng.

3. Siêu âm tim qua thực quản: với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Từ đó giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van hai lá.

4. Thông tim (Áp dụng tại các cơ sở có Tim mạch can thiệp).

5. Điện tâm đồ: hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điện tim chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phổi. Rung nhĩ thường xảy ra ở bệnh nhân HHL.

6. Chụp Xquang ngực:

-  Giai đoạn đầu: có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên trái giống như đường thẳng. Khi áp lực ĐMP tăng, sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh 4 cung điển hình ở bờ bên trái của tim.

-  Hình ảnh 2 cung ở phần dưới bờ tim bên phải do nhĩ trái ứ máu nhiều.

-  Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái.

III. Điều trị:

1. Điều trị nội khoa:

-  Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, chỉ cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc khi có kèm HoHL hoặc HoC.

-  Bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ, thì điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái. Phối hợp thuốc chẹn bgiao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức), sẽ tăng được khả năng gắng sức. Tránh dùng các thuốc giãn động mạch.

-  Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít nhất phải khống chế nhịp thất để tăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá. Những thuốc thường dùng là digitalis và nhóm chẹn bgiao cảm.

-  Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: duy trì INR trong khoảng từ 2-3.

2. Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA ³2) bệnh nhân cần được chỉ định mổ hoặc can thiệp qua da.

a. Nong van bằng bóng qua da(NVHL): Áp dụng tại các cơ sở có Tim mạch can thiệp.

* Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm:

-  HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm²) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ³2).

-  Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm của Wilkins: bệnh nhân có tổng số điểm £8 có kết quả tốt nhất.

-  Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản).

-  Không có hở hai lá hoặc hở van động mạch chủ mức độ vừa /nhiều kèm theo (> 2/4) và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái.

* Chống chỉ định NVHL: ở bệnh nhân hở van hai lá vừa/nhiều (³3/4) hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái.

b. Phẫu thuật: (Áp dụng tại các cơ sở có trung tâm mổ tim).

-  Mổ tách van tim kín.

-  Phẫu thuật thay van hai lá.

-  Mổ sửa van hai lá.

-  Phẫu thuật Maze:điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ van hai lá.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp