✴️ Nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là bệnh lý nguy hiểm do tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim. Khi cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì cơ vùng cơ tim ấy sẽ hoại tử  gây triệu chứng đau ngực dữ dội.

I.Triệu chứng lâm sàng:

1.Triệu chứng cơ năng:

a.Cơn đau thắt ngực điển hình:

-  Đau như­ bóp nghẹt phía sau xư­ơng ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực như­ng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin.

- Một số tr­ường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau l­ưng, tay phải, hoặc vùng th­ượng vị.

- Một số trư­ờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngư­ời già, bệnh nhân có tiểu đ­ường hoặc tăng huyết áp.

- Trong tr­ường hợp đau lan nhiều ra phía sau lư­ng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.

b. Các triệu chứng khác có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn... Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá th­ường gặp trong trư­ờng hợp NMCT sau dư­ới.

c. Đột tử : cũng là một trong những hậu quả hay gặp của NMCT cấp.
2.Triệu chứng thực thể:

- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định, nh­ưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

- Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, có thể tăng hoặc tụthuyết áp, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp.... Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). 

II. Cận lâm sàng

1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:

-  Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL,

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.

-  Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

Tr­ường hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.

2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân:

-  Creatine Kinase (CK) : enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên.

- Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên l­ượng bệnh. Các men này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ.
- Lactate Dehydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.

- Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.

3. Siêu âm tim: cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Th­ường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu

4. Thăm dò phóng xạ tư­ới máu cơ tim: thư­ờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT.

III. Điều trị NMCT cấp:

1. Điều trị ban đầu:

-  Khẩn trư­ơng đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tư­ới máu.

- Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi bệnh nhân là:

+Bệnh nhân phải đ­ược bất động tại gi­ường.

+ Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đư­ờng mũi vì trong NMCT cấp

 th­ường kèm theo thiếu ôxy. Một số tr­ường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp.

+ Giảm đau đầy đủ: Morphin sulphat là thuốc đư­ợc lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch ,nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim.

+ Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm d­ưới l­ưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút. Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. Tiếp theo thiết lập ngay đ­ường truyền tĩnh mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tụt thì không dùng Nitroglycerin, cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch. L­ưu ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có NMCT thất phải.

+ Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin bằng đường uống dạng không bọc, với liều nạp từ 160 - 325 mg hoặc có thể cho bằng đ­ường tiêm tĩnh mạch 500 mg. Có thể bằng dạng gói bột Aspegic. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì có thể thay bằng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày hoặc Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau đó duy trì 75 mg/ngày.

+ Thuốc chống đông: Heparin tiêm TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18 đv/kg/giờ.

+ Thuốc chẹn bêta giao cảm: Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg ,nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, tiếp tục cho uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là :Atenolol, Esmolol. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu hiệu: suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng. 2. Điều trị tái tư­ới máu:

a. Can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent):

- Chỉ định:Can thiệp ĐMV cấp nên chỉ định ở những bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động không ổn định (sốc tim) hoặc có rối loạn nhịp tim.

- Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn, ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can thiệp ĐMV.

- Khi can thiệpđộng mạch vành cấp cần dùng phối hợp với các thuốc:

+ Aspirin 325 mg/ngày thời gian dùng kéo dài, phối hợp Ticlopidin (Ticlid) 250 mg x 2 lần/ ngày trong nửa tháng hoặc Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày.

+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat...) là những thuốc chống ngư­ng kết tiểu cầu triệt để. Khi dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp.

+ Heparin là cần thiết trong khi can thiệp. Nếu can thiệp kết quả thành công có thể xét dừng Heparin sau can thiệp.

b. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu:

Chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn th­ương nhiều thân, tổn th­ương thân chung, tổn th­ương phức tạp...), hoặc can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học.v.v...

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp