Nội soi mở dạ dày ra da

Đại cương

Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa ( đường ruột) và đường ngoại vi ( nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch) được chỉ định để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân ăn uống không đầy đủ bằng đường miệng. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa thường không được chọn lựa ở bệnh nhân có hệ thống tiêu hóa đảm bảo chức năng vì phù hợp với chức năng sinh lý tiêu hóa, giá thành thấp và nguy cơ thấp hơn so với nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng bằng tiêu hóa giúp mau lành vết thương, giảm tình trạng nhiễm trùng và giảm thời gian nằm viện.

Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa thì nuôi ăn qua dạ dày là phương pháp thông thường nhất, có thể được thực hiện bằng phương pháp nội soi, chụp X- quang hoặc phẫu thuật. Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy ) được giới thiệu lần đầu vào năm 1980. PEG hiện đang là phương pháp lựa chọn để nuôi ăn trung bình và dài hạn (thời gian nuôi dưỡng từ 4 tuần trở lên), hầu hết các trường hợp đều ít tốn kém, tỉ lệ thành công cao, ít xâm lấn và không cần gây mê toàn thân (đây là một yếu tố thách thức thường gặp đối vói những bệnh nhân suy nhược cơ thể).

Chỉ định, chống chỉ định, biến chứng của PEG

Chỉ định

Tất cả các bệnh nhân chỉ định nuôi ăn lâu dài (từ 4 tuần trở lên) và đường tiêu hóa đảm bảo chức năng tiêu hóa thức ăn. Thông thường, thủ thuật này được chỉ định trong các tình huống sau:

• Bệnh nhân tai biến mạch máu não, chấn thương đầu mặt cổ, rối loạn hoặc mất phản xạ nuốt.
• Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên: ung tư thực quản, ung thư vùng hầu họng, miệng…

Mở dạ dày ra da qua nội soi còn được chỉ định trong các trường hợp ăn uống kém, không đảm bảo dinh dưỡng trong quá trình điều trị như bệnh nhân bỏng, xạ trị hoặc hóa trị, rò thực quản, viêm phổi do đặt ống thông dạ dày – mũi, bệnh Crohn,..

Ngoài ra, trong một số tình huống lâm sàng đặc biệt, mở dạ dày ra da qua nội soi được chỉ định nhằm mục đích giải áp ở bệnh nhân u đường tiêu hóa gây tắc nghẽn hay bệnh nhân liệt dạ dày do bệnh lí đái tháo đường.

Tuy nhiên, quyết định đặt PEG phải được cá nhân hóa theo nhu cầu, sở thích, chẩn đoán và tuổi thọ của bệnh nhân. Mục tiêu không chỉ nhằm cải thiện tình trạng sống sót và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống mà không nhất thiết phải liên quan đến cải thiện dinh dưỡng. Cũng như tỉ lệ sống sót lâu dài của một số bệnh nhân là thấp do căn bệnh của họ và diều này cần được xem xét khi quyết định đặt PEG.

Chống chỉ định

Tất cả các trường hợp thành trước dạ dày không áp sát vào thành bụng, cụ thể các tình huống sau:

• Báng mức độ vừa và nặng
• Béo phì
• Gan lớn, đặc biệt là gan trái, lá lách to
• Bệnh nhân đã cắt dạ dày.

U thực quản, hạ họng: chống chỉ định khi ống soi không thông qua được và không tiến hành nong được khi nội soi.

Các bệnh lý thâm nhiễm dạ dày, dãn tĩnh mạch dạ dày.

Tắc ruột ( trừ trường hợp mở dạ dày ra da để giải áp).

Rối loạn đông máu không điều chỉnh được.

Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, bệnh lí dạ dày tăng áp cửa.

Đối với bệnh nhân mang thai, mở PEG có thể phức tạp do nguy cơ tiềm ẩn tử vong và tử vong của thai nhi. Tuy nhiên, mở PEG đã được báo cáo ở phụ nữ mang thai đến tuần 29 không có biến chứng lớn sau khi áp dụng các biện pháp phòng ngừa đặc biệt.

Biến chứng

PEG được coi là phương pháp nuôi ăn qua đường tiêu hóa an toàn, tỉ lệ biến chứng và nguy cơ tử vong thấp. Tuy nhiên, biến chứng có thể xảy ra và nguy cơ tử vong có thể tăng lên ở bệnh nhân có các bệnh lí kèm theo.

Chảy máu

Thường trong những trường hợp không ổn định về huyết động học, sự hỗ trợ dinh dưỡng bằng truyền dịch nên được bắt đầu ngay với việc theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sống. Chảy máu thường có thể được kiểm soát bằng cách ép trên vết thương bụng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể cần phải nội soi hoặc phẫu thuật thám sát. Sử dụng kĩ thuật chuẩn với việc xem xét các cấu trúc giải phẫu và điều chỉnh rối loạn đông máu khi mở PEG có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa chảy máu.

Suy hô hấp

Suy hô hấp là một biến chứng nghiêm trọng và có thể gây tử vong do cho ăn qua PEG. Suy hô hấp có thể xảy ra do bơm quá nhiều thức ăn trong một lần, hoặc do hiện tượng không dung nạp ống nuôi thức ăn. Xử trí bằng cách giảm lượng dịch bơm nuôi ăn cho mỗi lần bơm thức ăn. Nếu các biện pháp trên thất bại thì nên xem xét mở hỗng tràng ra da.

Tổn thương nội tạng

Bất kì cơ quan nào trong ổ bụng đều có nguy cơ bị tổn thương trong quá trình mở PEG, đại tràng và ruột non có nhiều khả năng hơn, gan và lách hiếm khi xảy ra. Cũng vài trường hợp bị xẹp hoàn toàn dạ dày sau khi mở PEG đã được báo cáo. Thủng ruột sau mở PEG phổ biến hơn ở những bệnh nhân cao tuổi do tình trạng lỏng treo của mạc treo ruột. Bệnh nhân bị chấn thương ruột có thể phát hiện ở những bệnh nhân cao tuổi do tình trạng lỏng lẻo mạc treo ruột. Bệnh nhân bị chấn thương ruột có thể phát hiện bằng các dấu hiệu của ứng phúc mạc. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp chẩn đoán là thách thức vì các bệnh nhân được mở PEG không phải lúc nào cũng tiếp xúc dễ dàng do tình trạng tri giác thay đổi. Theo dõi sát sau mở PEG là yếu tố quan trọng để chẩn đoán tổn thương nội tạng. Chụp CT scan bụng, hoặc nội soi trong trường hợp mất ổn định huyết động là một sự lựa chọn hiện hữu khẳng định tính toàn vẹn của dạ dày- ruột trong bối cảnh này. Bất kỳ bằng chứng nào về sự rò rỉ vào khoang phúc mạc với sự hiện hiện của các dấu hiệu viêm phúc mạc đều được khuyến cáo can thiệp phẫu thuật.

Viêm cân cơ hoại tử

Viêm cân cơ hoại tử là một biến chứng rất hiếm, nhưng có khả năng gây tử vong sau mở PEG. Biến chứng này là một trường hợp cấp cứu và được đặc trưng bởi sự nhiễm trùng lây lan nhanh chóng gây nguy cơ hoại tử cân cơ thành bụng. Sự kéo và áp lực lên ống PEG là hai yếu tố chính làm tăng nguy cơ này. Điều trị đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ngay lập tức, thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng và hỗ trợ chăm sóc đặc biệt.

Hội chứng Buried Bumper

Hội chứng này xảy ra khi đường hầm đã hình thành, từ tuần thứ sau mở PEG hoặc muộn hơn do chèn ép, căng quá mức đoạn ống nằm trong đường hầm làm thiếu máu, hoại tử thành dạ dày. Biểu hiện ban đầu có thể đau, viêm ở chỗ mở thông, sau có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề hơn như thủng dạ dày, rò lỗ mở thông, hoại tử thành bụng, viêm phúc mạc và tử vong. Ống PEG cần được loại bỏ ngay sau khi xác định biến chứng, có thể đặt lại ông thông sau khi đường mở thông co lại hoặc đặt ở vị trí mới. Dự phòng bằng cách theo dõi thường xuyên để khoảng cách giữa đế trong và đế ngoài khoảng 2,5 cm tùy độ dày thành bụng.

Sự lan truyền khối u vào dạ dày

Đây là biến chứng hiếm gặp của PEG ở bệnh nhân ung thư vùng họng và thực quản xảy ra trong quá trình đặt ống PEG. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng sự lan truyền theo đường máu và bạch huyết của tế bào khối u là cơ chế chính trong một số trường hợp. Chẩn đoán thường bị trì hoãn cho đến khi khối u di căn đủ lớn dể nhìn thấy hoặc có những rối loạn như chảy máu hoặc nhiễm trùng tại chỗ. Trong trường hợp nghi ngờ có thể được chẩn đoán bằng CT scan và sinh thiết khối u.

Sự hình thành mô hạt

Sự hình thành mô hạt xung quanh ống PEG là một biến chứng phổ biến. sự xuất hiện của mô hạt không phải là biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nhưng sẽ dẫn đến nhiễm trùng tại chỗ và chảy máu. Điều trị có thể dùng kháng sinh tại chỗ, steroid thấp, đốt bằng natri bạc hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối mô hạt.

Nhiễm trùng tại chỗ

Nhiễm trùng tại chỗ là biến chứng thông thường , nhẹ nhất sau khi đặt PEG, tỉ lệ từ 5%- 25%. Nhiễm trùng thông thường được kiểm soát bằng cách vệ sinh và thay bang hằng ngày, nhưng trong trường hợp nhiễm trùng liên tục thì cần phải kiểm tra. Hiệu quả của sử dụng kháng sinh dự phòng trong việc phòng ngừa nhiễm trùng toàn thân và nhiễm trùng tại chỗ đã được nghiên cứu và cho thấy có hiệu quả.

Rò

Rò thường gặp hơn ở những bệnh nhân gầy yếu, suy nhược cơ thể, mổ dạ dày trước đấy hoặc những bệnh nhân có bệnh lí nên ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương. Rò thường xảy ra trong vài ngày đầu đặt PEG, cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã đặt PEG ổn định.

Tắc nghẽn dạ dày

Mặc dù hiếm có, sự di chuyển của ổng PEG đến vùng bụng có thể gây tắc nghẽn ở dạ dày. Các triệu chứng có thể bao gồm chướng bụng, buồn nôn và nôn. Biến chứng này thường xảy khi bóng bên ngoài di chuyển, ống PEG trượt về phía trước qua đường PEG vào tá tràng. Duy trì vị trí bộ đệm bên ngoài cách thành bụng 1-2 cm là yếu tố chính ngăn ngừa ống bị kéo vào dạ dày.

Tràn khí màng bụng

Tràn khí màng bụng phổ biến sau khi mở PEG, tỉ lệ được báo cáo là 50% trong một số nghiên cứu. Trên thực tế, tràn dịch màng bụng sau PEG thường không được xem là biến chứng, bởi vì nó không gây hậu quả bất lợi. Tình trạng này thường liên quan đến thủ tục nội soi và chọc bằng kim qua thành bụng. Nếu không có dấu hiệu viêm phúc mạc, sự hiện diện của tràn khí qua thành màng bụng không ảnh hưởng đến việc nuôi ăn sau mở PEG. Tuy nhiên, cần xem xét vấn đề gây tổn thương ruột vì lượng khí dù nhỏ vẫn tồn tại sau 72 giờ.

Quy trình kĩ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thủ thuật

• Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 giờ trước khi thủ thuật.
• Xét nghiệm chức năng đông máu: PT, aPTT, INR, tiểu cầu
• Ngưng thuốc kháng đông như warfarin, heparin, chống ngưng tập tiểu cầu,..
• Kháng sinh dự phòng
• Ký cam kết thủ thuật, phẫu thuật.

Chuẩn bị thiết bị – dụng cụ

• Máy soi dạ dày, kênh thủ thuật 2,8 mm
• Bộ kit mở dạ dày ra da (Cook, Boston Scientific,…), kiểu …. Hoặc push.

Quy trình kĩ thuật

• Thủ thuật mở dạ dày ra da được tiến hành với một êkíp gồm 2 bác sĩ và 1 điều dưỡng phụ dụng cụ. Toàn bộ quá trình thủ thuật được thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn.
• Bệnh nhân nằm nghiêng bên trái hoặc nằm ngừa, đưa ống soi vào thân vị, kiểm tra thành trước thân vị.
• Tìm đến điểm mở thông dạ dày bằng cách xác định dấu ấn ngón tay vào thành trước dạ dày và hình ảnh đèn soi chiếu sang xuyên trên thành bụng.
• Sát khuẩn thành bụng, gây tê tại chỗ, rạch da khoảng 1cm, dùng trocar xuyên da tại vết mổ vào thành dạ dày.
• Rút nòng sắt, luồn guidewire và guidewire bắt được bằng thòng lọng trong long dạ dày. Guidewire được kéo ra ngoài miệng theo ống nội soi.
• Gắn guidewire với ống nuôi ăn, sau đó ống nuôi ăn được kéo vào miệng, xuống thực quản vào dạ dày và ra ngoài theo vết mổ thành bụng.
• Cố định ống nuôi ăn, vệ sinh vết mổ và băng vết mổ.

Theo dõi sau thủ thuật

• Bắt đầu nuôi ăn sớm nhất là 4 giờ sau khi làm thủ thuật. Số lượng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40 mL/4 giờ, sau đó tăng dần 25 mL/mỗi 12 giờ dể đạt 250 mL/4 giò. Làm sạch ống trước và sau mỗi lần ăn để tránh tắc nghẽn.
• Theo dỗi các biến chứng sau tủ thuật, theo dõi vị trí lỡ mở PEG ( sưng, đau, đổi màu, tiết dịch, mủ, rò rỉ xung quanh,…). Ống nuôi ăn nên được xoay khoảng 180 và di chuyển lên xuống khoảng 1-2 cm hằng ngày sau khi lỗ mở đã được lành hoàn toàn.
• Thay băng, rửa vết thương hằng ngày.
• Ống nuôi ăn có thể sử dụng từ 6-12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống nuôi ăn mới.

Tháo ống PEG

Tháo ống PEG được khuyến cáo khi không cần thiết kéo dài nuối ăn qua PEG, hoặc rò rỉ kéo dài hoặc hội chứng Buried Bumper cần được loại bỏ.

Tài liệu tham khảo

1. Atar A Rahnemal – Azar, Amir A rahnemaiazar, Rozhin Nagbshinzadian et al (2014), “Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, technique, compications and managements”, Word journal of Gastroenterology, 20(24): 7739- 7751.
2. ASGE Guideline (2011), “ The role of endoscopy in enteral feeding“, Gastrointestinal Endoscopy, 74(1), pp.7-12.
3. Chen H.L. et al (2011), ” Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in the enteral feeding of the elderly”, International Journal of Gerontology, 5,pp.135-8.
4. Fang J.C (2007), ” Percutaneous access for enteral nutrition”, Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 9, pp. 176- 82.
5. Gaudere M.W.L (2001), ” Percutaneous Endoscopic Gastrostomy – 20 year later; A historical perspictive”, Journal of Pediatric Surgery, 36(1), pp.217- 9.
6. Lee T.H, et al (2007), Clinal Experience of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Taiwanese Patients – 310 Case in 8 Years”, J Formos Med Assoc, 106, pp.685-9.

Tác giả: Khoa nội - BV Chợ Rẫy