✴️ Phác đồ Đái tháo đường

I.ĐẠI CƯƠNG:

1. Định nghĩa:

- ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin.

2. Phân loại :

- Đái tháo đường type 1 : do bệnh tự miễn dịch. Các tế bào beta tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ <30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ, khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA : isletcell autoantibodies ), tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD ( glutamic acid decarboxylase )trong 85-90% trường hợp. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc phải bằng insulin, tỉ lệ gặp < 10%. Thể tiến triển chậm hay gặp ở người lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn ( LADA : latent autoimmune diabetes in adults ).

- Đái tháo đường type 2 : trước đây gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ ở người lớn, bệnh có tính gia đình. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Tuổi > 30, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc insulin. Tỉ lệ gặp 90-95%.

- ĐTĐ thai kì : là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra trong thời gian mang thai.

- Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác : giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen : MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ti lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lí tuyến tụy : viêm tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,…Một số bệnh nội tiết: to các viễn cực, HC Cushing,… do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn.

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Theo tiêu chuẩn của WHO , IDF năm 2012

- G máu lúc đói >=1,26g/l = 7,0mmol/l ( ít nhất 2 lần )

- G máu làm bất kì thời điểm nào >=2g/l = 11mmol/l có kèm theo các triệu chứng lâm sàng hoặc G máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết >= 11,1mmol/l

- Nếu 1,1g/l < G máu khi đói < 1,26 g/l( 6,1 mmol/< G máu khi đói <7,0 mmol/l) : cần làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết để chẩn đoán xác định.

- HbA1c >= 6,5% ( Phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

III. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM ĐỂ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ  

- Đường máu : lúc đói, trước ăn, sau ăn 2h.

- HbA1c : lần đầu phát hiện và cứ mỗi 3 tháng 1 lần.

- Sinh hóa máu: creatinin máu, cholesterol, triglicerid, HDL-C, LDL-C ( lúc mới chẩn đoán và sau mỗi 3 tháng ).

- Tổng phân tích nước tiểu làm thường quy.MAU ( sau trên 5 năm đối với ĐTĐ type 1 và ngay tại thời điểm chẩn đoán với ĐTĐ type2 ).

- Điện tâm đồ lần đầu phát hiện và sau mỗi 6 tháng.

- Siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chân : lúc mới chẩn đoán, khi nghi ngờ có tổn thương.

- Chụp tim phổi : lúc mới chẩn đoán và khi nghi ngờ có tổn thương phổi.

- Khám mắt : lúc mới chản đoán và sau mỗi năm. Khi có tổn thương mắt : mỗi 3-6 tháng.

IV. ĐIỀU TRỊ :

1. Mục tiêu điều trị :

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo IDF 2012.

- HbA1c =< 6,5% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type1 và ĐTĐ type 2.

- G máu lúc đói nên duy trì ở mức 4,4-7,8 mmol/l

- G máu sau ăn 2h  7,8- 9,0mmol/l

- Lưu ý mục tiêu trên chỉ áp dụng cho những bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa có biến chứng, bệnh lý cấp tính đi kèm.

- Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm : THA, rối loạnlipid máu

2. Phác đồ điều trị tăng đường huyết :

a. Chế độ ăn

- Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần glucid 50-60 %, protid 15-20 %, lipid 20-30 % tổng số kalo trong ngày, nên chọn loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết ( Gl ) thấp, nhiều chất xơ ( rau 100- 200/ bữa ), kiêng đồ ngọt. ĐTĐ type 2 ăn bữa chính ( sáng, trưa, tối ), bệnh nhân đang tiêm Insulin có thể chia thành 4-5 bữa phòng hạ đường huyết.

b. Hoạt động thể lực :

- Tối thiểu là 30 phút/ngày, 5 ngày/ tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết, HA, tình trạng tim mạch trước tập. Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu long, leo cầu thang đều được. Nhưng chọn loại nào phải phù hợp với tình hình sức khỏe và bệnh đi kèm của từng người bệnh ( lưu ý khi 14mmol/l < G máu lúc đói < 5mmol/l không luyện tập ). Cần tham khảo thêm ý kiến của các thầy thuốc chuyên khoa về hình thức luyện tập và cách theo dõi đường huyết trước và sau tập.

c. Điều trị bằng insulin :

Phác đồ điêu trị bằng insulin

Chỉ định :

- Là bắt buộc với ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kì.

- ĐTĐ type 2 khi có :

+ Mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng. Mất cân không kiểm soát được.

+ Can thiệp ngoại khoa.

+ có thai.

+ Suy gan thận.

+ Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết.

+ Thất bại với thuốc viên hạ đường huyết.

+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250- 300 mg/dl (14 – 16,5 mmol/l ), HbA1c > 10%.

- ĐTĐ có hôn mê toan ceton hoặc tăng ALTT.

- ĐTĐ do bệnh lí tụy : viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy…

- Trong 1 số trường hợp nhu cầu insulin của bệnh nhân tăng cao

Liều tiêm insulin :

- Liều tiêm insulin cần thiết ở những bệnh nhân ĐTĐ type 1 từ 0,1- 1,0 UI/kg cân nặng. Liều khởi đầu thường từ 0,4- 0,5 UI/kg/ ngày. Liều thông thường 0,6UI/kg, TDD 1-4lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết quả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1-2 UI/lần.

- Liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 : bắt đầu từ 0,1UI/kg/ngày. Thường 0,3-0,6 UI/kg/ngày

- Liều insulin nền 0,1-0,6UI/kg

 Các phác đồ điều trị :

- Có nhiều phác đồ điều trị insulin khácnhau. Đối với ĐTĐ type 1 thường sứ dụng phác đồ 2-4 mũi 1 ngày. Đối với ĐTĐ type 2 ngoài phác đồ như ĐTĐ type 1 có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin phối hợp với thuốc viên.

-  ĐTĐ thai kì sử dụng 1-4 mũi 1 ngày tùy theo nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng insulin tái tổ hợp.

- Phác đồ 1 mũi insulin : phối hợp thuốc viên điều trị ĐTĐ với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều insulin 0,1- 0,6UI/kg.

- Phác đồ 2 mũi insulin : thường sử dụng 2 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hỗn hợp tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa sáng, 1/3 trước bữa tối. Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang phác đồ điệu trị khác với nhiều mũi insulin.

- Phác đồ nhiều mũi insulin : tiêm 3 lần trong ngày : 2 mũi insulin nhanh và 1 mũi insulin bán chậm hoặc 2 mũi insulin bán chậm hoặc insulin nền. Tiêm 4 lần trong ngày : 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin nền loại NPH trước khi ngủ ( 21h ) hoặc insulin tác dụng kéo dài như Glargin ( lantus ), insulin Determir…

d. Điều trị bằng thuốc uống :

Có các nhóm thuốc sau :

- Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin : Sulphonylurea : Gliclazid, glibenclamid, gliburid, glipizid.

- Nhóm thuốc làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin : metformin, thiazolidinedione.

- Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose.

- Nhóm glinid : kích thích tế bào beta tụy tiết insulin.

- Nhóm các thuốc tác dụng trên hệ incretin. Ức chế DPP4, đồng vận GLP1.

- Nhóm thuốc tăng đào thải đường qua thận (SGLT 2). 

e. Lựa chọn thuốc ban đầu :

- Đơn trị liệu :

+ Béo phì, rối loạn lipid máu chọn nhóm metformin hoặc glitazon hoặc ức chế alpha glucosidase ( lưu ý chống chỉ định của thuốc ).

+ Đường huyết lúc đói > 13,7 mmol/l, gầy: chọn sulfonyyurea hoặc insulin.

+ Tăng đường huyết sau ăn : chọn nhóm ức chế alpha glucosidase.

+ Đường huyết > 15mmol/l và/ hoặc HbA1c > 9% : điều trị insulin ngay.

- Phối hợp thuốc: khi dùng đơn trị liệu không đạt mục tiêu có thể phối hợp như sau :

+ MET + SU nếu tăng đường huyết sau ăn thêm ức chế alpha glucosidase. Nếu không đạt mục tiêu, thêm insulin nền trước ngủ (insulin NPH, Glarin, Determir… ) hoặc chuyển sang tiêm insulin 2- 4 mũi / ngày.

+  MET + SU(và hoặc ức chế DPP4, GLP1)

+ SU + MET + ức chế alpha glucosidase.

+ MET + SU(và hoặc ức chế DPP4, GLP1) + TZD

+ MET + SU + ức chế alpha glucosidase( và hoặc TZD) + insulin nền.

+ MET + insulin nền

3. Điều trị các yếu tố nguy cơ:

THA, rối loạn lipid máu , điều trị các biến chứng

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp