Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng (Phần 1)

ĐỊNH NGHĨA

Ung thư đại-trực tràng là ung thư phổ biến thường gặp, tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba, chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Mỹ và Pháp. Trong đó, trực tràng là vị trí thường gặp nhất trên khung đại tràng khoảng 43%. Hầu hết ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp tuyến của đại tràng. Yếu tố góp phần gây ung thư đại trực tràng: chế độ ăn uống ít chất bã, nhiều thịt, mỡ động vật và cholesterol, tuổi > 40, polyp tuyến đại tràng, di truyền, bệnh viêm loét đại tràng, Crohn.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Các phương pháp khác chỉ bổ túc.

Ung thư đại trực tràng là một trong số ít bệnh lý ác tính có khả năng chữa lành bệnh và có thể phòng ngừa được. Vì thế số lượng phát hiện bệnh ngày càng tăng hơn 1 triệu ca phát hiện do chủ động tầm soát các đối tượng có nguy cơ cao và điều trị triệt để polyp đại tràng bằng cắt qua nội soi đại tràng. Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng hàng năm giảm dần.

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Phụ thuộc vào vị trí khối U đại tràng:

• U đại tràng (P) thường biểu hiện thiếu máu do xuất huyết rỉ rả và tiêu lỏng phân màu đen.
• U đại tràng (T) và u xích ma trực tràng thường biểu hiện táo bón đi cầu phân nhầy máu và dạng U vòng nhẫn gây bệnh cảnh tắc ruột thấp.
• Thiếu máu nhược sắt.
• Bệnh nhân phát hiện khi đi cầu nhầy-máu (60%)
• Thay đổi thói quen đi cầu (43%). và có rối loạn tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy hoặc xen kẽ táo bón và tiêu chảy.Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày hoặc phân dẹt nhỏ.
• Tiêu phân có máu dễ lầm với bệnh trĩ.
• Các triệu chứng khác: Đau thốn hậu môn, Tiêu không tự chủ, Tiêu không hết phân, Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn.

Lâm sàng có thể bao gồm:

• Bệnh sớm: phát hiện không đặc hiệu (mệt mỏi, giảm cân) hoặc không có gì cả
• Bệnh tiến triển: Muộn hơn U lớn gây biến chứng: đau bụng vùng chậu (5%) – tắc ruột (9%), có phản ứng phúc mạc thủng bướu, chảy máu trực tràng lượng nhiều, khối u bụng sờ thấy, gan to, báng bụng.

Khám bụng

• Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng
• Khi Bác sĩ thăm khám trực tràng: phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.
• Đánh giá tương đối mức độ U xâm lấn vào cơ quan lân cận
• Đánh giá chức năng cơ thắt
• Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt

Cận lâm sàng

Chẩn đoán sự xâm lấn và di căn

Xâm lấn tại chỗ

• Mất tính di động của khối u: chứng tỏ khối u xâm nhiễm mô chung quanh.
• Xâm lấn gây rò các tạng lân cận khối u.
• Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán sự xâm lấn của khối u: siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi trực tràng, chụp cắt lớp vùng chậu, soi bàng quang , soi dạ dày…

Di căn

• Hạch: hạch bẹn, hạch thượng đòn (Troisier), hạch vùng đại trực tràng.
• Gan: to, lổn nhổn, cứng. Siêu âm bụng, chụp cắt lớp để xác định chẩn đoán.
• Phổi: X quang phổi cho hình ảnh di căn là những bóng mờ tròn như bong bóng bay ở 2 phế trường.
• Não: chụp cắt lớp sọ não phát hiện khối u ung thư di căn.
• Xương: hình ảnh hủy xương của di căn xương cột cống hoặc xương chậu thường gặp.

Chẩn đoán giai đoạn

Hiện nay có hai cách xếp hạng giai đoạn ung thư đại trực tràng được dùng nhiều nhất tùy theo sự xâm lấn của tế bào ung thư:

Theo Dukes

Xếp hạng được tác giả Dukes mô tả năm 1932, sau đó được cải biên bởi tác giả Astler, Coller và nhiều tác giả khác. Xếp hạng theo Dukes đã được sửa đổi:

• Giai đoạn A: ung thư khu trú thành trực tràng ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm
• Giai đoạn B: ung thư xâm lấn lớp cơ, lớp thanh mạc, chưa di căn hạch
• Giai đoạn C: di căn hạch vùng
• Giai đoạn D: di căn xa

Theo TNM

Giai đoạn theo TNM

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu là phẫu thuật kết hợp hóa trị.

Về phẫu thuật

Đại tràng

Đại tràng được chia 2 phần:

• Đại tràng phải: từ manh tràng đến nửa phải đại tràng ngang.
• Đại tràng trái: từ nửa trái đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng.

Trực tràng

Trực tràng có 2 cách chia:

• Chia 2 phần
  • Trực tràng trong ổ bụng và trực tràng ngoài ổ bụng.
  • Nếp phúc mạc chậu ngăn 2 phần ở cách bờ hậu môn 7-9cm.
• Chia 3 phần
  • 1/3 dưới: 0-5cm cách bờ hậu môn
  • 1/3 giữa: 6-10cm cách bờ hậu môn
  • 1/3 trên: 11-15cm cách bờ hậu môn

Động mạch và tĩnh mạch của đại trực tràng

Đại tràng phải

Được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên (các nhánh động mạch hồi- manh-trùng tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa) và theo hệ tĩnh mạch mạc treo tràng trên về tĩnh mạch cửa.

Đại tràng trái

Được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới (các nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng chậu hông) và theo hệ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa

Trực tràng

• 1/3 trên: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên (trĩ trên), là nhánh cuối của động mạch mạc treo tràng dưới và dẫn máu theo tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa (Hình 1).
• 1/3 giữa: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng giữa (trĩ giữa) từ nhánh của động mạch hạ vị (hay chậu trong).
• 1/3 dưới: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới (trĩ dưới) từ nhánh động mạch thẹn, một nhánh của động mạch hạ vị.
• 2/3 dưới của trực tràng máu được dẫn theo tĩnh mạch hạ vị về hệ tĩnh mạch chủ dưới.

Hệ bạch huyết

Hình 1. Động mạch nuôi dưỡng đại trực tràng

Động mạch mạc treo tràng trên, 2. ĐM mạc treo tràng dưới, 3. ĐM đại tràng giữa, 4. ĐM đại tràng trái, 5. ĐM hồi manh đại tràng, 6. ĐM đại tràng trái, 7,8,9. Các ĐM đại tràng chậu hông, 10. ĐM trực tràng trên, 11. ĐM hạ vị, 12. ĐM trực tràng giữa, 13. ĐM trực tràng dưới

Hình 2. Hệ bạch huyết của đại tràng

1. Hạch thành đại tràng, 2. Hạch cạnh đại tràng 3. Hạch trung gian của đại tràng, 4. Hạch chính của đại tràng, 5. Hạch hạ vị, 6. Hạch bẹn

Các chuỗi hạch bạch huyết dọc theo các hệ mạch máu của đại trực tràng (Hình 2).

• • Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng trên: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng phải.
  • Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng trái và phần trên của trực tràng.
  • Chuỗi hạch bạch huyết hạ vị: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần giữa trực tràng.
  • Chuỗi hạch bạch huyết vùng bẹn: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần thấp trực tràng.

Mục đích và nguyên tắc điều trị ngoại khoa

1. Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u tôn trọng bờ an toàn trên dưới khối u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu được).

• Đối với ung thư đại tràng: cắt trên và dưới khối u ít nhất là 5cm.
• Đối với ung thư trực tràng: cắt trên u ít nhất 5cm nhưng cắt dưới khối u ít nhất > 2cm (theo tác giả William 1984).

1. Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (No-touch isolation technic of resection)

Do Turnbull RB đề xuất năm 1967, cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại góc và 2 đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u.

1. Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa của ruột. Chuẩn bị đại tràng thật sạch để cho việc khâu nối đạt kết quả tốt tránh biến chứng bục xì miệng nối sau mổ. Thường áp dụng các biện pháp sau đây:
2. Làm sạch lòng đại tràng bằng

Chế độ ăn lỏng dần trước mổ: trước mổ 3 ngày cho bệnh nhân ăn nhẹ; cháo, súp (trước mổ 3 ngày), sữa (trước mổ 2 ngày), nước đường (trước mổ 1 ngày).

Kèm thụt tháo liên tiếp 3 ngày trước mổ, phải thụt tháo thật sạch đến nước trong. Hoặc chỉ dùng Fortrans (PEG 4000-Polyéthylène 4000), thuốc dạng bột pha với nước uống để làm sạch lòng đại tràng. Cho bệnh nhân uống 3 gói, mỗi gói pha với 1 lít nước, uống trong vòng 1 ngày trước mổ, mà không cần thụt tháo. Nhưng không được dùng cho các trường hợp có biến chứng dọa thủng đại tràng hoặc trường hợp tắc ruột.

Rửa ruột có thể dùng PEG hay Fleet. Nhiều NC cho thấy dùng Fleet tốt hơn nhờ uống 1 lượng chất lỏng nhỏ (70ml) so với PEG (> 2lít).

1. Khử trùng đường ruột: Có thể dùng các loại kháng sinh đường ruột kết hợp với diệt vi trùng. Kháng sinh: uống thì erythromycin (1g) và neomycin (1g) 3 lần 1 ngày trước ngày mổ. Chích kháng sinh phòng ngừa 1 liều 30 phút trước mổ, 4 giờ sau chích liều thứ 2. kháng sinh là cephalo II hay III, kết hợp với metronidazol hay clindamycin để diệt vi trùng hiếm khí….. Tuy nhiên hiện nay chỉ cần chuẩn bị sạch đại tràng là đủ.

Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật triệt để (hay triệt căn), tạm bợ, mở rộng và làm sạch tùy vào các yếu tố:

• Giai đoạn của ung thư
• Độ xâm lấn của ung thư
• Mức độ di căn
• Thể trạng của bệnh nhân

Phẫu thuật triệt để hay triệt căn

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u theo nguyên tắc ung thư: cắt bỏ đoạn ruột mang khối u đảm bảo bờ an toàn của 2 đầu ruột cắt, nạo lấy hết các hạch mạc treo vùng và cắt tận gốc các mạch máu nuôi dưỡng. Phẫu thuật được chỉ định cho:

• Những bệnh nhân có thể trạng còn tốt.
• Ung thư ở giai đoạn chưa di căn xa (A, B, C theo xếp hạng của Dukes hoặc giai đoạn 0, I, II, III theo TNM).
• Ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn các tạng chung quanh hoặc có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

Phẫu thuật mở rộng

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt bỏ các cơ quan lân cận bị xâm lấn và cắt bỏ một phần hay toàn bộ các cơ quan di căn.

• Thể trạng bệnh nhân cho phép một phẫu thuật lớn.
• Ung thư xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được.

Phẫu thuật làm sạch

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trực tràng có khối u với mục đích làm sạch để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hoặc trong các trường hợp di căn mà không thể lấy được hết.

Phẫu thuật tạm bợ

Thường thực hiện các phương pháp sau:

• Nối tắt đoạn ruột trên với đoạn ruột dưới khối u.
• Hậu môn nhân tạo trên dòng: đưa ruột trước khối u ra ngoài ổ bụng làm hậu môn nhân tạo.

Chỉ định cho các trường hợp

Giai đoạn trễ của ung thư, không phẫu thuật triệt để được: giai đoạn D (Dukes) hay giai đoạn IV (theo TNM), thể trạng bệnh nhân quá kém không thể chịu đựng được cuộc mổ lớn.