Thay máu sơ sinh

I. ĐẠI CƯƠNG

Thay máu, bao gồm cả thay máu toàn phần và thay máu bán phần, là một thủ thuật lớn trong việc điều trị trẻ sơ sinh, cứu sống và làm giảm tỷ lệ di chứng cho nhiều trẻ, đòi hỏi mức độ vô khuẩn và kỹ thuật cao. Trong bài này chủ yếu đề cập đến thay máu điều trị bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp cao.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao có chỉ định thay máu.

Chỉ định thay máu trẻ > 35 tuần
Chỉ định thay máu theo AAP 2004

thay máu sơ sinh

Ghi chú:

Đường gạch đứt quãng trong 24h đầu: chỉ định thay máu cân nhắc dựa vào tình trạng lâm sàng và mức độ đáp ứng chiếu đèn của từng trường hợp. Thay máu ngay khi có các dấu hiệu tổn thương não: tăng trương lực cơ, dấu hiệu mặt trời lặn, rung giật nhãn cầu, sốt, khóc thét hoặc bilirubin toàn phần tăng ≥ 5m/dL (85 micromol/L). Chỉ định cho tất cả các trường hợp có bilirubin nằm ở phía trên của đường cong.
Yếu tố nguy cơ: Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hoá.
Nếu trẻ 35 – 37 tuần thai, khoẻ mạnh, chỉ định thay máu theo biểu đồ phù hợp với tuổi thai.

*Chỉ định điều trị: < 35 tuần:

Cân nặng (g)	Trẻ khỏe mạnh		Trẻ có bệnh*
	Chiếu đèn (Bili mg %)	Thay máu (Bili mg %)	Chiếu đèn (Bili mg %)	Thay máu (Bili mg %)
<1500	5-8	10-15	4-7	10-14
1501-2000	8-12	16-18	7-10	14-16
2000-2500	12-15	18-20	10-12	16-18

2. Nhiễm khuẩn huyết nặng không đáp ứng với điều trị.

3. Thay máu một phần trong trường hợp Đa hồng cầu (hematocrit > =70%) hoặc Hct >65% và trẻ có triệu chứng khác do cô đặc máu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.

2. Đang có biểu hiện sốc nặng, suy h hấp nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ thay máu, điều dưỡng phụ giúp

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn

Toàn bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch rốn xem bài “Kỹ thuật đặt cahteter tĩnh mạch rốn”
Có thể dùng Sonde dạ dày số 5F hoặc 6F v trùng đặt vào TMR để thay máu
1 ống tiêm 20ml
1 khoá 4 chạc hoặc hai khoá 3 chạc nối lại với nhau để nối vào catheter tĩnh mạch rốn, chai máu, chai máu rút máu ra và nối vào bơm tiêm để rút máu .
1 bộ dây truyền máu, 1 bộ dây truyền.
Chai đựng máu thải

2.2. Chuẩn bị máu

Chọn máu tuỳ theo từng chỉ định thay máu

+ Bất đồng Rh: hồng cầu rửa O, Rh (-), huyết tương AB

+ Bất đồng ABO: hồng cầu O, huyết tương AB (Trong trường hợp không có huyết tương AB có thể sử dụng huyết tương cùng nhóm con).

+ Tan máu tự miễn chọn loại máu không gây phản ứng với kháng nguyên trong máu mẹ.

+ Trong các trường hợp khác loại máu chọn phải bảo đảm không gây ngưng kết huyết tương và hồng cầu của con.

+ Máu tươi, mới lấy < 72 giờ . Nhiệt độ túi máu 37⁰C

+ Máu tươi, mới lấy < 1 tuần, tốt nhất là < 1tuần, tốt nhất là ≤ 72 giờ. Nhiệt độ túi máu 37⁰C.

Làm ấm máu: qua hệ thống làm ấm máu trước khi vào trẻ. Trong điều kiện không có hệ thống này phải làm ấm máu trước khi thay bằng cách ngâm túi máu vào nước ấm 37^0.
Số lượng máu cần thay: 150- 200ml/kg cân nặng (trung bình 160ml/kg).

3. Chuẩn bị bệnh nhi

Đặt trẻ trong lồng ấp vô khuẩn, bảo đảm nhiệt độ cho trẻ.
Bảo đảm nhiệt độ cho trẻ (đặc biệt trẻ sanh non có thể cho trẻ nằm giường sưởi Warmer).
Đặt ống thông dạ dày
Đặt một đường truyền tĩnh mạch
Cố định trẻ
Bộc lộ vùng rốn
Sát khuẩn rốn và vùng da quanh rốn bằng cồn iốt 1%, 3 lần
Nếu trẻ kích thích có thể thuốc an thần.
Nếu trẻ kích thích có thể thuốc an thần
Giải thích cho thân nhân ngư i bệnh và làm cam kết thủ thuật
Nhịn ăn trong quá trình thay máu và ít nhất 6 gi sau thay máu
Gắn máy Pulse oximeter theo dõi Mạch, SpO2 cho tr trong khi thay máu.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ y lệnh

V. TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ, bệnh án

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

Tốt nhất sử dụng tĩnh mạch rốn. Để bảo đảm nơi lấy máu ra và bơm máu vào cùng một nơi tránh gây nhiễm khuẩn. Trẻ trên 7 ngày tĩnh mạch rốn thường đã tắc vì vậy cần thiết phải bộc lộ tĩnh mạch rốn hoặc chọn tĩnh mạch và động mạch ngoại biên để thay máu 2 đường.
Tráng ống tiêm 20ml và hệ thống 3 chia và catheter với heparin 1UI/ml.
Đưa catheter vào tĩnh mạch rốn từ từ cho tới khi máu trào ra, chiều dài catheter đưa vào tính từ chân rốn là 5-10cm trung bình khoảng 5-6cm). Sau đó nối catheter với hệ thống khoá 3 chạc tránh tạo khí trong lòng catheter.

Bắt đầu tiến hành thay máu: (Chu kỳ rút – bơm máu)

Bước 1: Rút máu từ người bệnh vào ống tiêm
Bước 2: Lấy máu ra làm xét nghiệm cần thiết : bilirubin, cấy máu trước khi thay… Rút ra bao nhiêu bơm trả lại bằng số lượng máu đã rút
Bước 3: rút máu từ bịch máu vào ống tiêm. Để tránh hiện tượng đông máu trong lòng mạch trong quá trình thay máu do chế phẩm máu bị mất heprin cần bơm heparin 150đv/kg trước khi tiến hành thay máu.
Bước 4: Bơm máu vào trả cho người bệnh.

Lưu ý :

+ Lượng máu mỗi lần rút ra bơm vào # 5ml/kg/lần, rút ra bao nhiêu bơm trả lại bằng số lượng máu đã rút

+ Tốc độ rút ra bơm vào người bệnh bơm trung bình 80ml/kg/giờ

+ Bổ sung canxi gluconat 10% (1ml/ 100 ml máu thay).

+ Truyền thêm máu vào cho trẻ xen kẽ trong qua trình thay máu để điều trị thiếu máu trong những trường hợp vàng da có tan máu.

Bước 5:

+ Sau khi thay xong, lấy xét nghiệm thử bilirubin, cấy máu sau khi thay và rút ống thông rốn để tránh nhiễm khuẩn.

+ Tiếp tục chiếu đèn sau khi thay máu và nếu cần định lượng bilirubin sau 4-6 giờ lần.

+ Trong trường hợp rốn bẩn, nhiễm khuẩn, sau khi thay máu cần phải dùng kháng sinh.

+ Kiểm tra đường, magie, canxi máu và các chất điện giải đặc biệt là Kali sau khi thay máu.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến trong thay máu

Tai biến chung của truyền máu có thể xảy ra.
Tắc mạch huyết khối tĩnh mạch cửa, tắc mạch do khí → kiểm tra kỹ catheter và các chạc ba để tránh khí vào trong catheter thay máu.
Shock phản vệ
Tăng khối lượng tuần hoàn, tim nhanh, suy tuần hoàn, phù phổi do tốc độ bơm quá nhanh, bơm máu đúng tốc độ đã quy định.
Toan chuyển hoá có thể xuất hiện trong quá trình thay máu do có nhiều acide trong túi máu, kiểm tra khí máu sau thay máu.

2. Tai biến sau thay máu

Hạ calci do calci gắn với citrate có trong túi máu dự trữ. Bù canxi trong khi thay máu.
Hạ đường huyết, truyền dịch, theo dõi trong quá trình thay máu.
Giảm tiểu cầu, giảm yếu tố đông máu
Chảy máu nội sọ do dao động huyết áp.
Nhiễm trùng tại chỗ, viêm tắc tĩnh mạch rốn, nhiễm trùng máu: sử dụng kháng sinh sau khi thay máu. Viêm ruột hoại tử: nhịn ăn trong vòng 6 giờ sau thay máu.
Tan máu do chất lượng túi máu.
Chảy máu tại chân rốn khi rút catheter: băng ép cầm máu.