✴️ Phác đồ tai biến mạch máu não

TBMN là một rối loạn khu trú chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một mạch máu não bị vỡ hoặc tắc. TBMN có các loại tổn thương chính là chảy máu não, chảy máu màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại.

I.Triệu chứng lâm sàng:

- TBMN có thể có các dấu hiệu báo trước nhưng không đặc trưng và rất dễ bị bỏ qua như: đau đầu, chóng mặt, ù tai...  Đặc biệt là nhức đầu: đau nhức 2 bên thái dương, hoặc có khi đau dữ dội một nửa đầu hay sau gáy, kèm theo cứng cột sống. Phải nghĩ đến TBMN khi người bệnh có liệt nửa người, rối loạn tri giác hoặc hôn mê.

II.Các xét nghiệm chẩn đoán:

Khi nghi ngờ bệnh nhân có TBMN nên làm các xét nghiệm:

- Công thức máu.

- Đường máu.

- Điện giải máu gồm cả magiê và canxi (rối loạn hai ion magiê và canxi có thể gây triệu chứng giống như TBMN).

- Creatinin máu.

- Thời gian Quick, tỷ lệ PT và thời gian aPTT.

- Điện tâm đồ.

- Xquang ngực: đánh giá chung về bệnh tim mạch và tình trạng viêm phổi do sặc.

- Tổng phân tích nước tiểu (nếu thấy hồng cầu niệu, nên đi tìm các nguyên nhân gây tắc cả mạch thận).

- Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não.

- Holter điện tim, siêu âm mạch cảnh, siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực quản), chụp mạch não, chọc dịch tuỷ sống - là nhóm xét nghiệm được chỉ định trong một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định.

- Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) sọ não: rất giá trị để phát hiện các vùng chảy máu lớn, u não hoặc những thương tổn cấu trúc trong sọ khác gây ra các biểu hiện giống như đột quỵ cấp tính.

- Hình ảnh chụp MRI sọ não: nhậy hơn so với chụp CT, đặc biệt trong những trường hợp đột quỵ cấp, nhồi máu não nhỏ (khuyết não) hoặc vùng tổn thương liên quan đến khu vực Thân não.

- Siêu âm mạch cảnh : dùng để thăm dò và đánh giá thương tổn ở chỗ chia nhánh các động mạch cảnh, hệ thống động mạch sống nền.

- Chỉ định Holter điện tim 24-48 giờ :(để phát hiện cơn rung nhĩ kịch phát hoặc các loại rối loạn nhịp khác) hoặc siêu âm Doppler tim nếu nghi ngờ nguyên nhân TBMN do cục tắc nghẽn từ tim.

- Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: có thể phát hiện rất nhiều nguyên nhân tim mạch gây đột quỵ như huyết khối nhĩ trái hoặc thất trái, rối loạn chức năng thất trái nặng, bệnh van tim hoặc còn lỗ bầu dục..

- Chụp động mạch não: vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ở các mạch não lớn và các mạch nhỏ trong sọ.

- Chọc dịch não tuỷ và làm điện não đồ: chọc dịch não tuỷ vẫn có giá trị trong những trường hợp nghi ngờ xuất huyết nhỏ dưới màng nhện.

- Nên thăm dò tình trạng tăng đông: ở bệnh nhân đột quỵ tuổi dưới 45, có tiền sử tắc động mạch hoặc tĩnh mạch từ trước, tiền sử sẩy thai tự nhiên, tiền sử gia đình có thuyên tắc mạch tuổi trẻ, đột quỵ không rõ nguyên nhân xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tự miễn...

III. Điều trị:

Điều trị TBMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổn thương cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát.

1. Chống phù não:

a. Bằng các dung dịch ưu trương:

- Mannitol truyền 0,5-1 g/kg trong 20-30 phút, sau đó truyền lại 0,25-0,5 g/kg cứ 6h/lần. Nếu truyền quá 48 h, nên giảm dần liều mannitol để tránh gây phù não hồi lại do thuốc. Nói chung Mannitol không nên truyền quá 3 ngày, nếu muốn truyền nhiều hơn, nên có khoảng nghỉ để thải thuốc, tránh tác dụng gây tăng áp lực nội sọ thứ phát.

-Glycerol (1mg/kg trong vòng 120 phút).

Cho đến nay, mannitol vẫn là biện pháp hàng đầu để chống phù não. Khi mannitol bắt đầu giảm tác dụng mà vẫn cần giảm áp, nên cân nhắc truyền dịch muối ưu trương hoặc giảm áp bằng phẫu thuật.  

b.Tăng thông khí có kiểm soát: trong thời gian ngắn (mục đích hạ PaCO₂ xuống còn 25-30 mmHg), gây kiềm hoá máu, co mạch não và giảm thể tích máu não, do đó làm giảm đáng kể áp lực nội sọ,

c. Barbiturate: làm giảm thể tích dòng máu não do co mạch. Liều dùng 250-500 mg Thiopental (tiêm bolus) sau đó truyền tiếp tục 5 mg/kg/h hoặc tiêm bolus từng lúc. Biến chứng có thể xảy ra là giảm huyết áp nặng gây hạ áp lực tưới máu não.

2.Kiểm soát huyết áp động mạch:

-  Duy trì huyết áp tâm thu < 185 mmHg và huyết áp tâm trương < 110 mmHg. Những bệnh nhân có huyết áp quá cao (HA tâm thu ≥ 220 mmHg, HA tâm trương ≥ 120 mmHg) phải hạ áp ngay, tuy nhiên nên giảm từ từ HA tâm thu xuống 170-180 mmHg và HA tâm trương xuống 95-100 mmHg. Sau đó nếu vẫn tồn tại triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp, có thể hạ tiếp HA tâm thu còn 150-160 mmHg và HA tâm trương còn 90-95 mmHg.

-  Không nên dùng Nifedipine dưới lưỡi để hạ HA cấp khi TBMN vì khả năng hạ HA quá nhanh cũng như tác dụng bất lợi lên cơ chế điều hoà máu não sẽ làm đột quỵ nặng hơn.

-  Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi: bằng Heparin tiêm dưới da (5000 UI 12h/lần) hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng, hoặc đi ủng khí để ép cẳng chân nếu có chống chỉ định dùng Heparin.

-  Phòng viêm phổi do sặc hoặc trào ngược:

-  Bệnh nhân khó nuốt nên cho ăn qua ống thông mềm trong tuần đầu tiên. Nếu tình trạng khó nuốt còn kéo dài, nên mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để cho ăn và làm giảm nguy cơ biến chứng trào ngược.

-  Phối hợp thêm với các thuốc kháng cholinergic như Atropine hoặc Glyco-pyrrolate để giảm tiết dịch vị và giảm nguy cơ viêm phổi do trào ngược.

-  Kiểm soát đường máu: rất nhiều bệnh nhân TBMN có đái tháo đường thực sự hoặc tình trạng tăng đường huyết thoáng qua,.

-  Kiểm soát thân nhiệt: bằng thuốc hạ sốt hoặc đắp chăn/khăn lạnh. Giảm thân nhiệt từ mức độ nhẹ®vừa sẽ hạn chế lan rộng tổn thương não thứ phát, giảm áp lực nội sọ và giảm tỷ lệ tử vong.

-  Theo dõi và chăm sóc:

+Nên để bệnh nhân ở đơn vị TBMN, theo dõi sát tình trạng thần kinh, các dấu hiệu sinh tồn và chăm sóc toàn diện

+Trong giai đoạn cấp cần áp dụng các kỹ thuật cấp cứu nội khoa nhằm đảm bảo đường thở thông thoáng (kể cả việc phải thông khí nhân tạo), duy trì cân bằng nước - điện giải, kiềm toan, dinh dưỡng tốt qua đường miệng, qua ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch.

+Thực hiện tốt vệ sinh cho người bệnh như: vệ sinh răng miệng, thay quần áo, vệ sinh ngoài da, vệ sinh đường tiểu, cho nằm đệm chống loét, xoay trở bệnh nhân chống loét mục da ở các điểm tỳ đè, vỗ rung lồng ngực chống ứ đọng ở phổi để tránh biến chứng nhiễm trùng do nằm tại chỗ lâu.

+Phục hồi chức năng sớm và tích cực ngay sau khi TBMN hồi phục, luyện tập phòng co cứng các cơ, khớp, huyết khối

-  Phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thấtlàm giảm áp lực nội sọ, tránh tụt não, giúp cứu sống bệnh nhân và ngăn ngừa các tổn thương không hồi phục.

-  Song song với những việc này, phải tiếp tục điều trị nguyên nhân gây đột quỵ và các yếu tố nguy cơ của TBMN như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rượu...

3. Khôi phục các tổn thương nhu mô não cấp tính:

-  Thuốc tiêu sợi huyết: Dùng trong các đơn vị điều trị tích cực đã được đào tạo và cấp chứng chỉ diều trị tiêu sợi huyết.

Trong số những thuốc tiêu sợi huyết, chỉ có rt-PA với liều 0,9mg/kg dùng ngay trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát (tiêm bolus tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trong vòng 1 giờ, liều tối đa 90 mg).

-  Aspirin (160-300 mg/ngày) dùng ngay trong giai đoạn cấp nhồi máu não đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc phòng ngừa được tái phát đột quỵ và giảm tỷ lệ tử vong.

- Thuốc bảo vệ thần kinh: nhiều thuốc khác nhau (như Lubeluzole, cerebrolysin, citicolin…) nhằm vào vùng tế bào thần kinh đang thiếu máu.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp