✴️ Các thử nghiệm chẩn đoán và điều trị cho ho mạn tính ở người lớn: Tổng quan

GIỚI THIỆU

Việc chẩn đoán và điều trị ho mạntính thường là một thách thức và kéo theo đó là sự không chắc chắn về cách điều trị. Tuy nhiên, có một số bước đơn giản luôn cần được lưu ý. Trong hướng dẫn về ho của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) được xuất bản gần đây, cả chẩn đoán và lựa chọn liệu pháp có thể được thảo luận chi tiết để có thêm thông tin và kiến thức sâu sắc hơn [1]. Bệnh cảnh lâm sàng thường phức tạp, do đó điều quan trọng là phải xem xét các tình trạng khác có thể ảnh hưởng như thế nào và cũng gây ra ho mạn tính. Hình 3.1 cung cấp một hình ảnh sơ đồ về cách các yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng lẫn nhau, cũng như các bệnh liên quan đến lối sống và sử dụng thuốc. Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và một số xét nghiệm thường quy có thể giúp xác định các đặc điểm lâm sàng liên quan đến ho mạn tính. Mục đích của chương sách này là cung cấp một cái nhìn tổng quan về các thử nghiệm chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân người lớn bị ho mạn tính. Các test chẩn đoán và điều trị cũng được thảo luận chi tiết trong các chương riêng biệt của cuốn sách này.

KHAI THÁC BỆNH SỬ  THỜI GIAN HO VÀ MÔ TẢ VỀ CƠN HO

Điều quan trọng là phải hỏi thời gian ho vì nó rất hữu ích để dự đoán khả năng tự thuyên giảm (hoặc kéo dài) của ho. Ho hàng ngày trong hơn 8 tuần được coi là một tình trạng mạn tính, mặc dù có một số khác biệt trong định nghĩa này [3]. Ho kéo dài dưới 8 tuần có thể tự khỏi, trong khi ho kéo dài hơn 1 năm có nhiều khả năng kéo dài. Một số câu hỏi có thể là thực hành hữu ích để bắt đầu lấy bệnh sử, bao gồm mô tả cơn ho và thời gian của nó, và phân biệt các tình trạng nguy hiểm như bệnh ác tính, nhiễm trùng hoặc hít phải dị vật: Ho bắt đầu khi nào và trong những trường hợp nào? Ho khan, có đờm hay ho ra máu không? Có tiền sử hít phải dị vật không?

Các yếu tố kích phát ho

Ho mạn tính thường có đặc điểm là quá mẫn cảm với các yếu tố môi trường, thường được coi là không độc (non-toxic). Khái niệm hội chứng ho quá mẫn (CHS) được thành lập gần đây là một “cái ô” (umbrella) cho chứng ho mạn tính với quá mẫn cảm phế vị và có thể do nhiều nguyên nhân [4-7]. Các bệnh nhân thường cho biết các hóa chất, nước hoa hoặc khói thuốc lá làtác nhân kích phát. Ngoài ra, không khí lạnh và tập thể dục cũng là những yếu tố kích phát phổ biến, có thể dẫn đến chẩn đoán hen không chính xác. Ho mạn tính thường trở nên tồi tệ hơn khi bị cảm lạnh thông thường. Tuy nhiên, không có bằng chứng về việc một dạng tác nhân gây ho nhất định có thể giúp chẩn đoán phân biệt với ho mạn tính hay không. Thông tin này có thể giúp giáo dục bệnh nhân nhận biết và tránh các tác nhân kích phát, điều này có thể giúp ngăn ngừa vòng luẩn quẩn của cơn ho.

Tiền sử gia đình

Không có gì lạ khi các bệnh nhân cho biết họ hàng gần của họ có cùng vấn đề, mặc dù cho đến nay không có yếu tố di truyền được xác định thường liên quan đến ho mạn tính.

Đánh giá ho

Một cách dễ dàng để hiểu tác động của ho đối với bệnh nhân là sử dụng thang điểm VAS hoặc hệ thống tính điểm đơn giản 0–10. Hệ thống chấm điểm đơn giản yêu cầu bệnh nhân chấm điểm cơn ho từ 0 đến 10. 0 là không ho và 10 là ho nặng nhất có thể nghĩ được. Hệ thống tính điểm này rất hữu ích để theo dõi các đáp ứng lâm sàng ở mỗi bệnh nhân. Đánh giá ho được thảo luận chi tiết trong Chương 2.

Bộ câu hỏi ho

Các bộ câu hỏi về ho đã được kiểm chứng có thể hữu ích để đánh giá ho chính xác hơn, đặc biệt là liên quan đến một số khía cạnh của ho mạn tính. Bộ câu hỏi HARQ (Hull Airway Questionnaire) là một cách đơn giản khác để ước tính các vấn đề do ho mạn tính gây ra [8]. Bộ câu hỏi bao gồm 14 mục bao gồm cả trào ngược. Tổng của tất cả 14 mục tạo nên tổng điểm HARQ của đối tượng, nằm trong khoảng từ 1 đến 70. Giá trị điểm cắt 13 được coi là giá trị bình thường. Bộ câu hỏi LCQ (Leicester cough questionnaire) là một thước đo chất lượng cuộc sống 19 mục có thể lặp lại của chứng ho mạn tính, đáp ứng với sự thay đổi [9]. Sự khác biệt tối thiểu quan trọng trong điểm LCQ là 1,3 ở bệnh nhân ho mạn tính.

Các triệu chứng liên quan đến ho

Hỏi các triệu chứng từ họng và ngực cũng như các triệu chứng trào ngược và axit dạ dày. Giá trị dự đoán của các triệu chứng này để xác định các đặc điểm có thể điều trị được trong ho mạn tính không được xác nhận nhưng có thể hữu ích tại phòng khám.

Các tình trạng khác cần xem xét

Bệnh nhân có bất kỳ tình trạng bệnh lý nào khác như suy tim không? Và trong trường hợp đó, có thuốc nào đang sử dụng không? Các thuốc ức chế men chuyển từ lâu đã được biết đến là gây ho hàng ngày ở một nhóm nhỏ các cá nhân và luôn phải được loại trừ là nguyên nhân gây ra các triệu chứng. Có một số lựa chọn thay thế cho thuốc ức chế men chuyển.

Các yếu tố nguy cơ

Hút thuốc, hiện tại và trước đó, nên được liên kết với các dấu hiệu của chứng ngưng thở khi ngủ. Số gói thuốc năm được tính bằng cách nhân số gói thuốc hút mỗi ngày với số năm người đó đã hút. Ngoài ra, thừa cân cũng là một yếu tố nguy cơ gây ra trào ngược.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG VÀ CÁC TEST CHẨN ĐOÁN TRONG ĐÁNH GIÁ HO MẠN TÍNH

Thăm khám lâm sàng

Điều này bao gồm nghe tim phổi; đo huyết áp; tình trạng tai mũi họng; và sờ bụng và các hạch bạch huyết. Khám tai có thể giúp phát hiện phản xạ ho Arnold, đây là dấu hiệu của quá mẫn cảm phế vị.

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu thường quy sẽ chỉ ra các bệnh nghiêm trọng khác. Số lượng bạch cầu ái toan tăng lên trong máu ngoại vi có thể cho thấy một đặc điểm có thể điều trị được (ho do tăng bạch cầu ái toan như hen hoặc viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan) và do đó là một dấu hiệu có giá trị về mặt lâm sàng. Mức tăng bạch cầu ái toan trung bình là trong khoảng 1,5–5 × 109 / L máu và tăng cao là > 5 × 109 / L. Khi tăng cao hoặc nằm ở giới hạn cao, đây có thể là dấu hiệu để xem xét cụ thể hơn cho một tình trạng như hen hoặc viêm phế quản bạch cầu ái toan, xét nghiệm sâu hơn gồm đàm và FeNO (fractional exhaled nitric oxide), hoặc điều trị thử với corticosteroid.

XQ ngực

X-quang phổi nên được chụp ở tất cả các bệnh nhân ho mạn tính. Điều này có thể loại trừ hầu hết các bệnh phổi nghiêm trọng sau đó là ho mạn tính.

Đo hô hấp ký với test phục hồi

Đo hô hấp ký là một phương pháp đơn giản để đánh giá chức năng phổi nên được thực hiện thường quy, mặc dù ở các giá trị bình thường, co thắt phế quản có thể xảy ra và có thể phát hiện ra khi làm test phục hồi bằng thuốc giãn phế quản.

Test kích thích Methacholine và Mannitol

Khi có nghi ngờ có bệnh hen tiềm ẩn, test kích thích methacholine hoặc mannitol dương tính có thể cho thấy sự hiện diện của một đặc điểm có thể điều trị được mặc dù không có xét nghiệm nào là điều kiện tiên quyết cho hen. Test mannitol có thể đặc biệt có giá trị khi bệnh nhân phàn nàn về cơn ho do gắng sức và không khí lạnh [10], ít nhất là để loại trừ chẩn đoán hen.

Nhạy cảm ho với capsaicin

CHS có đặc điểm là nhạy cảm với các kích thích kích ứng nhưng cũng tăng nhạy cảm ho với capsaicin dạng hít [5, 11]. Ở một số phòng khám, nhạy cảm ho với capsaicin được đánh giá trong chẩn đoán [12] nhưng thường không được khuyến cáo sử dụng cho mục đích khác ngoài các nghiên cứu khoa học.

 FeNO

FeNO là một phương pháp không xâm lấn, an toàn và đơn giản để định lượng tình trạng viêm đường thở và liên quan đến bệnh hen dị ứng và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan [13]. Tuy nhiên, FeNO không dùng để chẩn đoán hen, cũng như đo FeNO bình thường không loại trừ chẩn đoán hen. FeNO tăng có thể là dấu hiệu của hen dạng ho ở bệnh nhân ho mạn tính và là dấu hiệu cho thấy điều trị bằng corticosteroid có thể có giá trị [14]. Ngày nay, FeNO chủ yếu được đo tại các phòng khám phổi và dị ứng chứ không phải ở phòng khám bác sĩ gia đình. Thiết bị đo FeNO vẫn còn khá đắt tiền.

Đờm

Nồng độ cao của bạch cầu ái toan trong đờm là một dấu hiệu khác của bệnh tăng bạch cầu ái toan nhưng không cần thiết phải thực hiện thường quy. Đây là một thách thức về mặt kỹ thuật và đòi hỏi nhân viên có kinh nghiệm và dụng cụ để phân tích mẫu.

CT ngực

Khi X-quang phổi bình thường và khám lâm sàng cũng như tình trạng thể chất và các test chẩn đoán ở trên bình thường, xác suất giúp chẩn đoán từ CT là thấp. Cuối cùng, chụp CT là quyết định của cá nhân bác sĩ. Chỉ các nghiên  cứu quan sát (chủ yếu là hồi cứu) đã báo cáo lợi ích và các phát hiện cụ thể về mối quan hệ nhân quả với ho không được mô tả hoặc không có khả năng giải thích ho [15, 16]. Ngoài ra còn có một mối lo ngại về nguy cơ ung thư tiềm ẩn khi phơi nhiễm với bức xạ CT. Tóm lại, các guidelines ERS về ho đề nghị bác sĩ lâm sàng không thực hiện CT thường quy ở những bệnh nhân ho mạn tính có X-quang phổi và khám lâm sàng bình thường [1].

Nội soi dạ dày và đo pH thực quản 24 giờ

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi bệnh nhân bị ho mạn tính không có triệu chứng trào ngược hoặc axit dạ dày, thì giá trị của việc điều trị kháng axit là thấp [17, 18]. Theo những phát hiện này, nội soi dạ dày và đo pH thực quản 24 giờ dường như không cần thiết trong hầu hết các trường hợp ho mà không có triệu chứng axit dạ dày.

Ghi lại chuyển động thực quản

Ở những bệnh nhân ho mạn tính, rối loạn vận động thực quản là phổ biến [19] và có thể được xác định bằng phương pháp đo áp lực mặc dù việc sử dụng những dấu hiệu như vậy là không chắc chắn do thiếu bằng chứng về lợi ích điều trị.

Nội soi thanh quản

Bệnh nhân ho có triệu chứng đường thở trên thường có thanh quản bị viêm và đỏ, và nội soi thanh quản [20] có thể hữu ích để xác định do tắc nghẽn thanh quản gây ra (hoặc quá mẫn thanh quản) nhưng không cần thiết phải thực hiện thường quy.

Nội soi mũi

Để loại trừ polyp mũi và tắc nghẽn mũi, nội soi mũi có thể hữu ích ở những bệnh nhân có các triệu chứng đường thở trên nổi trội nhưng không cần thiết phải thực hiện thường quy.

Các phát hiện bệnh lý trong những bước đầu tiên này, cho thấy bệnh khác hoặc bất kỳ bệnh nghiêm trọng nào, cần được chuyển đến chuyên gia kiểm tra sâu hơn và điều trị theo hướng dẫn của quốc gia hoặc địa phương.

ĐIỀU TRỊ THỬ

Khi các đặc điểm có thể điều trị được không được tìm thấy và các yếu tố nguy cơ đã được loại trừ

Trong một số trường hợp, bác sĩ không tìm thấy đặc điểm nào có thể điều trị được của ho mạn tính, điều này có thể gây khó chịu và bực bội. Tuy nhiên, trong những trường hợp như vậy, bác sĩ có thể giải thích rõ ràng cho bệnh nhân biết nguyên nhân gây ho; nó là một chứng quá mẫn cảm của dây thần kinh nhận cảm phế vị, mặc dù không phải lúc nào cũng dễ điều trị. Điều đáng mừng là không có bệnh nghiêm trọng nào được tìm thấy. Nhiều bệnh nhân lo sợ bị ung thư phổi hoặc các bệnh nặng khác gây ra ho, tất nhiên phải loại trừ các bệnh này. Việc thiếu xét nghiệm đáng tin cậy để hướng dẫn điều trị chắc chắn sẽ được theo sau bởi một kiểu điều trị “thử và sai” (trial and error).

Mặc dù chỉ là những phát hiện bình thường, vẫn có một số lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm được đánh giá. Điều quan trọng là phải nhớ đánh giá một loại thuốc đã cho sau khoảng 1 tháng để đánh giá xem liệu có nên tiếp tục điều trị hay không.

Corticosteroid và kháng-leukotrienes

Còn thiếu bằng chứng về lợi ích của corticosteroid và kháng leukotrienes trong điều trị ho mạn tính không có đặc điểm điều trị được. Trong y văn, có sự không đồng nhất về hiệu quả của ICS ở bệnh nhân người lớn bị ho mạn tính, có thể tùy thuộc vào các kiểu hình khác nhau của ho [21]. Để đánh giá tính hữu ích của chúng, cần có các nghiên cứu có đối chứng với giả dược và đánh giá tốt hơn của các test chẩn đoán. Một thời gian thử nghiệm ngắn với steroid đường uống hoặc một tháng với ICS liều cao hoặc thuốc chống leukotrienes được chỉ định, nhưng kết quả phải được đánh giá nhanh chóng đặc biệt là trong những trường hợp không có bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh hen và/hoặc tăng bạch cầu ái toan. Có nguy cơ điều trị kéo dài bằng thuốc chống viêm mà không có tác dụng, và với một mức chi phí nhất định, điều này có thể gây ra vấn đề vì ho mạn tính giảm dần và do đó đáp ứng điều trị thường khó phân biệt với cải thiện tự phát. Mặc dù được coi là an toàn và ít tác dụng phụ, điều trị với ICS trong nhiều thập kỷ không thể được coi là hoàn toàn vô hại.

Các thuốc điều hòa thần kinh

Opioids

Morphine: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên duy nhất dùng morphin liều thấp (5–10 mg x 2 lần / ngày) ở người lớn bị ho mạn tính kháng trị cho thấy lợi ích đáng kể so với giả dược trong việc cải thiện ho mạn tính [22]. Với liều lượng thấp, morphin có thể được thử trong trường hợp ho mạn tính kháng trị, nhưng phải xem xét nguy cơ tác dụng phụ. Tác dụng của morphin nên được đánh giá sau 1 hoặc 2 tuần vì kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nếu cơn ho không cải thiện, thì tỷ lệ thành công là thấp.

Codeine: Ngược lại, mặc dù được sử dụng phổ biến, codeine không thích hợp do tính biến thiên của gen giữa các cá thể trong chuyển hóa thuốc và chỉ có thể được khuyến cáo khi không có các opioid khác và đặc biệt nhận thức được các tác dụng phụ. Các cá nhân có kiểu hình gen CYP2D6 chuyển hóa codeine theo những cách khác nhau, cả chậm và cực nhanh, điều này có thể dẫn đến phản ứng bất lợi với codeine tùy thuộc vào chức năng CYP2D6 bị thay đổi [23].

Gabapentin và Pregabalin

Trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, gabapentin và pregabalin cho thấy tác dụng tích cực đối với ho mạn tính mặc dù các tác dụng ngoại ý cũng thường xuyên được báo cáo [24, 25]. Đối với gabapentin, liều tối đa có thể dung nạp hàng ngày là 1800 mg và liều dùng cho pregabalin là 300 mg/ngày.

Các thuốc có điều hòa nhu động ruột

Trong ho mạn tính, rối loạn chức năng thực quản là phổ biến, và có thể thử dùng thuốc điều hòa nhu động ruột (pro-motility) trong thời gian ngắn (và đánh giá tác dụng) mặc dù thiếu các thử nghiệm có đối chứng.

Macrolides

Azithromycin hoặc erythromycin có thể có tác dụng đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân bị ho mạn tính và có thể được thử trong thời gian ngắn hơn mặc dù thiếu bằng chứng khoa học và cũng có mối lo ngại về khả năng kháng macrolide.

Các thuốc điều hòa nhu động ruột khác

Baclofen, metoclopramide hoặc domperidone cải thiện nhu động thực quản và có thể được xem xét mặc dù thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng.

Các thuốc kháng acid

Các thuốc ức chế bơm proton (PPIs)

Tóm lại, việc sử dụng các thuốc kháng axit như PPI trong ho mạn tính chỉ được khuyến cáo khi có các triệu chứng dạ dày hoặc bằng chứng của trào ngược axit. Một số nghiên cứu báo cáo lợi ích của PPI trong ho mãn tính chỉ có khi các triệu chứng axit cũng hiện hiện [26]. Mặc dù được coi là gần như được dung nạp tốt và không có tác dụng phụ nghiêm trọng, vẫn có mối lo ngại về việc tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ như viêm phổi, thiếu sắt, thiếu vitamin B2, phát triển quá mức vi khuẩn ruột non, tiêu chảy do Clostridium difficile hoặc gãy xương [27 ]. Có một mối lo ngại về việc lạm dụng PPI.

KhánghistaminH1

Mặc dù một số hy vọng về việc sử dụng thuốc kháng histamine H1 trong bệnh ho mạn tính, không có bằng chứng đủ để khuyến cáo dùng thuốc này trong điều trị ho do thiếu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đầy đủ. Thế hệ đầu tiên của thuốc kháng histamine H1 (thường có tác dụng an thần) được cho là có tác dụng chống ho tùy thuộc vào tác động của chúng như là thuốc kháng cholinergic thâm nhập trung ương [28]; tuy nhiên, có những nguy cơ tiềm ẩn về các tác dụng phụ trung ương do thuốc kháng histamine H1 thế hệ đầu tiên gây ra, chẳng hạn như mất chú ý, thay đổi ý thức hoặc té ngã, đây có thể là mối quan tâm đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi. Không có bằng chứng chắc chắn về lợi ích của thuốc kháng histamine H1 thế hệ thứ hai trong bệnh ho mạn tính.

Liệu pháp không dùng thuốc (Liệu pháp Kiểm soát Ho).

Cải thiện ho mạn tính từ liệu pháp của một nhà vật lý trị liệu được đào tạo hoặc nhà trị liệu ngôn ngữ (speech therapist) đã được báo cáo trong một vài nghiên cứu và có thể được khuyến cáo khi có chuyên môn như vậy [29].

TÓM TẮT

Thông điệp chính của chương sách này là tìm kiếm những đặc điểm có thể điều trị được ở bệnh nhân ho mạn tính và sau đó chọn cách đi xa hơn. Khi “thiết lập cơ bản” (basic setup) không có các đặc điểm có thể điều trị được hoặc các dấu hiệu đáng lo ngại, có một số loại thuốc để test, nhưng bác sĩ phải luôn nhớ theo dõi và đánh giá điều trị. Ngày nay, có quá nhiều bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau trong nhiều năm, dựa trên những dấu hiệu âm tính và ít hoặc không cải thiện các triệu chứng ho. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là phải thông báo cho bệnh nhân bị ho kháng trị rằng mặc dù hiện nay không có phương pháp điều trị hiệu quả nào, nhưng nguyên nhân của ho đã được hiểu rõ và các loại thuốc trong tương lai đang được phát triển.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp