I. ĐẠI CƯƠNG
– Teo thực quản (TTQ) là một dị tật hiếm gặp ở trẻ em. Trước năm 2005, TTQ được điều trị bằng phẫu thuật mở ngực qua màng phổi hoặc ngoài màng phổi. Năm 2002, lần đầu tiên, Rothenberg và Bax đồng thời giới thiệu kỹ thuật mổ TTQ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
– Phân loại về TTQ dựa theo hình thái teo và liên quan với rò khí quản do Ladd đề xướng được sử dụng rộng rãi.
Hình 1. Các thể TTQ theo phân loại của Gross
II. CHỈ ĐỊNH
– Phẫu thuật nội soi điều trị teo thực quản chỉ định cho các trường hợp teo thực quản có khoảng cách không quá xa < 4 đốt sống .
– Cân nhắc : bệnh nhi có cân nặng < 2000g hoặc có dị tật tim.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Có các dị tật tim mạch phức tạp hoặc viêm phổi nặng kèm theo. Bệnh nhi có tình trạng khí máu và huyết động xấu mặc dù đã được hồi sức tích cực.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
– Kíp mổ gồm phẫu thuật viên chính cùng hai phụ phẫu thuật. Kíp gây mê hồi sức là các thầy thuốc chuyên khoa Gây mê- hồi sức có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi lồng ngực trẻ em.
– Dụng cụ viên được đào tạo và thành thạo về phẫu thuật nội soi.
2. Phương tiện
– Dàn máy phẫu thuật nội soi có kèm theo hệ thống bơm CO2 tự động có sưởi ấm khí.
– Ống nội soi cứng 5mm 30 độ, các trocar và bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 3mm.
– Chỉ PDS 5-6/0. Chỉ Vicryl 5-6/0.
– Bộ phẫu thuật lồng ngực trẻ em quy ước
3. Người bệnh và gia đình
– Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.
– Thở máy nếu có suy hô hấp và độ bão hoà Ôxy <90%
– Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan nếu có rối loạn
4. Hồ sơ bệnh án
Có đủ các tài liệu chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và các đánh giá chức năng sống, siêu âm tim, áp lực động mạch phổi khi vào viện, trước mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Họ tên bệnh nhi, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến, cam kết trước phẫu thuật.
2. Kiểm tra ngừời bệnh
Tình trạng toàn thân, bệnh lý kèm theo, tình trạng dị ứng.
3. Thực hiện kỹ thuật
– Bệnh nhi được bác sĩ Gây mê hồi sức đánh giá, gây mê nội khí quản, thiết lập các đường kiểm soát. Đặt thông khí phổi trái.
– Tư thế bệnh nhi nằm sấp, đầu về phía màn hình, chân hướng về phía phẫu thuật viên, bệnh nhi có gối kê cao ngực phải. Chân hạ thấp.
– Phẫu thuật viên đứng phía chân bệnh nhi, phụ mổ một đứng bên phải, phụ mổ hai đứng bên trái phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng phía đầu bệnh nhi, đối diện phẫu thuật viên.
– Kỹ thuật mổ
Vị trí trocars (Hình 1)
+ Trocar thứ nhất đặt ở khoang liên sườn IX cách cột sống 4 cm cho ống soi.
+ Trocar thứ hai đặt ở khoang liên sườn X cách cột sống 2 cm.
+ Trocar thứ ba đặt ở khoang liên sườn VII cách trocar thứ nhất 2 cm về phía trên ngoài.
Hình 1: Tư thế bệnh nhi và vị trí đặt các trocars.
– Áp lực bơm hơi: Bắt đầu bằng áp lực 4mmHg với lưu lư ng 1L/phút. áp lực có thể tăng lên đến 6mmHg hoặc 8 mmHg.
– Các thì phẫu thuật
– Tìm tĩnh mạch Arzigos. Đốt điện và cắt đôi tĩnh mạch Arzigos. Tìm đầu dưới thực quản nơi thông với khí quản thư ng nằm ngay sau tĩnh mạch Arzigos. Bóc tách đầu dưới thực quản đến đư ng rò khí quản thực quản.
Hình 2: Cắt tĩnh mạch Arzigos.
– Cắt đầu dưới thực quản khỏi lỗ rò vào khí quản và khâu lại lỗ rò bằng chỉ PS 5/0 mũi rời. Bóc tách giải phóng đầu dưới thực quản 2 cm đủ kéo lên nối với đầu trên. Mở dọc đầu dưới thực quản 1cm.
– Tìm đầu trên thực quản bằng quan sát và yêu cầu bác sĩ gây mê đẩy nhẹ thông vào túi cùng thực quản trên. Bóc tách đầu trên thực quản ra khỏi tổ chức xung quanh. Tách mặt sau túi cùng thực quản khỏi khí quản.
– Mở túi cùng thực quản trên bằng cách cắt phần chỏm thanh cơ và niêm mạc.
– Tiến hành khâu nối mũi đầu tiên kéo 2 đầu thực quản lại với nhau bằng chỉ PDS 5/0. Đặt mũi khâu ở vị trí 6 giờ . Nút buộc nằm trong lòng thực quản. Khâu tiếp mặt sau bằng 2-3 mũi với PDS 5/0, làm nút buộc trong lồng ngực, nút buộc nằm trong lòng thực quản.
– Đẩy ống thông qua miệng nối xuống dạ dày. Tiếp tục khâu các mũi mặt truớc, kiểm tra các mũi khâu kín.
– Hút rửa khoang màng phổi. Đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Rút, khâu lại lỗ trocar.
– Kết thúc phẫu thuật, chuyển bệnh nhi lại khoa Hồi sức.
– Thông báo tình trạng bệnh nhi trong quá trình phẫu thuật với gia đình bệnh nhi.
VI. THEO DÕI
– Hồi sức, bảo đảm cân bằng toan kiềm, chức năng sống.
– Chụp ngực thẳng sau mổ đánh giá phổi, tình trạng dịch, khí khoang màng phổi.
– Sau mổ bệnh nhi được thở máy từ 12-24 giờ .
– Chụp ngực sau 24 giờ .
– Theo dõi để phát hiện biến chứng rò thực quản thường xuất hiện vào ngày thứ 5.
– Bơm sữa qua sông dạ dày sau mổ 48 giờ .
– Chụp thực quản vào ngày thứ 6. Rút ống thông dạ dày nếu không có rò.
– Tái khám sau khi ra viện 1 tháng, chụp thực quản đánh giá miệng nối, nong miệng nối.
– Tái khám chụp thực quản, nong miệng nối sau khi ra viện 3 tháng, 6 tháng và hàng năm.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
– Các tai biến có thể gặp là chảy máu từ tĩnh mạch Arzigos hoặc rách khí quản.
– Biến chứng sau mổ hay gặp là rò miệng nối sau mổ thường biểu hiện trong 5 ngày đầu, cần dẫn lưu màng phổi, đánh giá toàn trạng để quyết định mở dẫn lưu thực quản cổ.
– Hẹp miệng nối điều trị bằng nong định kỳ và có thể cắt nối thì 2.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
