1. ĐẠI CƯƠNG
Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Khi có rối loạn điện giải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:
- Rối loạn điện giải là tăng hay giảm
- Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.
- Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất
- Kết quả điện giải đồ phù hợp lâm sàng
2. RỐI LOẠN NATRI MÁU
2.1. Hạ Natri máu: Khi Natri máu £ 130 mEq/l.
Có triệu chứng khi <125 mEq/l hoặc khi giảm natri máu nhanh
2.1.1.Nguyên nhân
- Ngộ độc nước:
+ Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng oresol
+ Rửa dạ dày,thụt tháo đại tràng bằng nước thường
+ Bù dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ cới Dextro 5%
+ Suy thận, suy tim
+ Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp
- Điều trị lợi tiểu
2.1.2.Lâm sàng
- Nếu hạ natri máu nhẹ hoặc vừa thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng bệnh chính
- Hạ natri máu nặng (<120mEq/l): đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, kích thích, li bì, co giật, hôn mê
2.1.3. Điều trị
a. Nguyên tắc
Điều trị hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.
b. Bệnh nhân có sốc mất nước
- Natriclorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
c. Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và natri < 130mEq/L
- Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.
- Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống
d. Bệnh nhân không sốc, không có dấu hiệu mất nước nặng
* Hạ natri máu có biểu hiện thần kinh:
- Truyền Natri Chlorua 3% 4 ml/kg qua bơm tiêm trong 30 phút (4 ml/kg Natri Chlorua 3% tăng Na+ 3mmol/L)
- Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.
*Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:
- Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ
- Không tăng natri máu quá nhanh, không quá <0,5 mEq/l/giờ
-Lượng natri thiếu cần bù:
- Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 - Na+ đo được)
- Na+ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri
- Lượng natri theo nhu cầu: 3 mEq/ 100 mL dịch
- Cách dùng: 1/2 truyền TM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp.
* Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu >20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp <280 mosm/L, Osmol nước tiểu cao >100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng >1020 )
- Không cần bù Natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh)
- Hạn chế dịch 50% nhu cầu
- Dịch Natriclorua 0,9% trong Dextrose 5%
- Furosemide 0,5 mg/kg TM
* Nhu cầu cơ bản:
Bảng 3. Nhu cầu dịch cơ bản hàng ngày ở trẻ
|
Cân nặng |
Nhu cầu ml/ngày |
|
|
|
|
3 – 10 kg |
100 ml x cân nặng |
|
10 – 20 kg |
1000 ml + [50 ml x (cân nặng – 10)] |
|
> 20 kg |
1500ml + [ 20 ml x (cân nặng – 20)] |
|
|
|
2.2. Tăng Natri máu: khi Natri máu ≥ 150 mEq/L
- Tăng natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L
- Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L
- Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ em
2.2.1. Nguyên nhân
- Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.
- Truyền quá nhiều dịch chứa Natribicarbonate.
- Đái tháo nhạt.
2.2.2.Lâm sàng
Tăng Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật.
2.2.3.Điều trị
* Nguyên tắc:
- Chỉ làm giảm Natri máu với tốc độ chậm không quá 12 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.
- Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.
* Bệnh nhân có sốc mất nước:
- Lactate Ringer's 20 ml/kg/giờ truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
- Sau đó truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,45%
- Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm >1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độ truyền 25%
- Sau đó nếu nước tiểu tốt có thể truyền Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.
* Bệnh nhân không sốc:
- Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não.
- Dung dịch nên chọn là Dextrose 5% trong Natriclorua 0,2%.
- Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc tiêm bắp lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.
3. RỐI LOẠN KALI MÁU
3.1. Hạ Kali máu: khi kali máu < 3,5 mEq/L
3.1.1.Nguyên nhân
- Tiêu chảy, nôn
- Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật
- Điều trị lợi tiểu, corticoit
- Nhiễm toan xeton trong bệnhtiểuđường 3.1.2.Lâm sàng
- Liệt ruột, bụng chướng.
- Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất.
- Điện tim: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.
3.1.2.Điều trị
*Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim
- Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.
- Cần theo dõi sát điện giải đồ và điện tim trong quá trình điều chỉnh.
* Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim
- Bù kali bằng đường uống.
- Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch:
+ Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l.
+ Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ.
- Theo dõi điện giải đồ và điện tim
*Hạ Kali máu nặng < 2 mEq/l kèm có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp
- Bù bằng đường tĩnh mạch:
+ KCl pha trong dịch truyền, nồng độ Kali tối đa 80 mEq/L.
+ Tốc độ truyền 0,5 mEq/kg/giờ, tối đa 1 mEq/kg/giờ.
+ Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.
+ Truyền 0,5-1 mEq/kg sẽ tăng kali máu từ 0,5-1 mEq/l.
Theo dõi sát điện giải đồ và điện tim, theo dõi nhịp tim trong suốt thời gian bù kali.
3.2. Tăng kali máu: Khi Kali máu > 5 mEq/l
3.2.1.Nguyên nhân:
- Suy thận
- Toan huyết
-Tán huyết, huỷ cơ
3.2.2.Triệu chứng
- Giảm trương lực cơ, bụng chướng do liệt ruột cơ năng
- Điện tim: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.
3.2.3. Điều trị
* Nguyên tắc:
- Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời
- Lấy bớt Kali khi có thể
- Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng Kali tại tế bào.
* Kali máu ≥ 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim
- Resin trao đổi ion: Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U), hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ.
- Theo dõi nhịp tim và điện giải đồ mỗi 6giờ.
*Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim
- Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calcichlorua 10% 0,2 ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút.
- Glucose 30% 2 mL/kg tiêm tĩnh mạch chậm ±Insulin0,1UI/kg - -Natribicarbonate 8,4% 1-2 ml/kg tiêmtĩnhmạch chậm
- Resine trao đổi ion: Kayexalate
- Truyền salbutamol với liều 4 µg/kg pha với Dextrose 10% truyền tĩnh mạch trong 30ph, hoặc khí dung salbutamol với liều sau:
|
Tuổi (năm) |
Liều Salbutamol (mg) |
|
≤2,5 |
2,5 |
|
|
|
|
2,5-7,5 |
5 |
|
> 7,5 |
10 |
- Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: khi thất bại điều trị nội khoa.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
