Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Phần 1)
ĐẠI CƯƠNG
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lí, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của ba yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tình mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch.
Bảng 1. Các yếu tổ nguy cơ chính của tuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
| Yếu tố nguy cơ mắc phải (Yếu tố nguy cơ thúc đẩy) | Yếu tố nguy cơ di truyền (Tăng đông bẩm sinh) |
|
|
NGUYÊN NHÂN
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố thúc đầy:
Cần khai thác tiền sử y khoa để tìm yếu tố nguy cơ thuận lợi (Bảng 1). Những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, như sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư,… được coi là có căn nguyên. Tuy nhiên, có khoảng 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vô căn, cần được chẩn đóan nguyên nhân.
Bệnh lí rối loạn đông máu gây tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải
Cần nghĩ đến trên những đôi tượng sau:
- Dưới 50 tuổi, bị huyết khối tình mạch sâu chi dưới khống rõ căn nguyên
- Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gập: tĩnh mạch tạng, cửa, nội sọ
- Huyết khối tĩnh mạch tái phát không rõ căn nguyên
- Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
- Hoại tử da do warfarin.
Bệnh lí ung thư:
ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào triệu chứng lâm sàng gợi ý, mà chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp:
- Lâm sàng: sút cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu …
- Thâm dò cận lâm sàng thường quy: X-quang tim phổi, siêu âm bụng, phần phụ, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng,…
- Thăm dò cận lâm sàng mờ rộng: chụp cắt lớp vi tính ngực bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm đấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Chẩn đoán
Lâm sàng
Thường ở một bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại cho, nổi ban đỏ, tăng trưomg lực, giảm độ ve vầy, dãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.
❖ Đánh giá nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ứên lâm sàng: bằng thang điểm Wells cải tiến ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Cận lâm sàng
- D-Dimer: D-dimer được xem là dương tính khi trên 500 Hg/L. Đối với người trên 50 tuổi, D-Dimer cần được hiệu chỉnh theo tuổi (tuồi X 10 ịig/L)
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn: chẩn đoán xác định khi thấy huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần; có hiện tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đồi theo nhịp hô hấp.
- Chụp hệ tình mạch cản quang: chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả ừái ngược nhau hoặc không kết luận được hoặc không thê thực hiện được.
- Các xét nghiệm tầm soát bệnh lí rối loạn tâng đông bâm sinh/mắc phải:
+ Chỉ định:
- Bệnh nhân dưới 50 tuổi, bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tự phát không rõ căn nguyên
- Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gặp: tĩnh mạch tạng, cửa, trong não
- Huyết khối tình mạch tái phát không rõ căn nguyên
- Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
- Hoại từ da do warfarin
+ Xét nghiệm:
- Protein C, Protein s
- Antithrombin III
- Đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin
G20210A
- Xét nghiệm tìm bệnh hệ thống
- Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid
Bảng 2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá xác suất lâm sàng huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới
| Yếu tố nguy cơ | Điểm |
| 1. Ung thư hoạt động (đang điếu trị hoặc mới phát hiện trong vòng 6 tháng)
2 Liêt, yếu cơ, hoặc mới phải bất động chi dưới (bó bột,…) 3. Nằm liệt giường >= 3 ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần trước |
+ 1
+ 1 + 1 |
| Dấu hiệu lâm sàng (nếu bị cả 2 chân, đánh giá ờ chân triệu chứng nặng hơn) | |
| 4 Đau dọc đường đi cùa hệ tĩnh mạch sâu
|
+ 1
+ 1 + 1 + 1 +1 -2 |
| Xác suất lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới | Tổng điểm |
| Thấp | <1 |
| Trung bình | 1-2 I |
| Cao | – I |
Chẩn đoán phân biệt
Với một số bệnh lí có dấu hiệu lâm sàng tương tự huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, như:
- Viêm mô tế bào: hay gặp ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, đái tháo đường.
- Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.
- Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân
- Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rôi loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông,…)
- Tắc mạch bạch huyết
- Phù do thuốc
Điều trị
Giai đoạn cấp (0-10 ngày)
Thuốc chống đông
Bảng 3. Các loại thuốc chống đông sử dụng điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
| Loại | Liều | Lưu ý ‘ |
| Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) |
|
Điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 da |
| Fondaparinux |
|
Không dùng cho phụ nữ có thai, suy thận (eGFR < 30 mưphút/1,73 m2 da) |
| Kháng Vitamin K | Coumadin 3-5 mg/ngày
Acenocoumarol 1-2 mg/ngày |
|
| Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới | Nhóm ức chế Xa:
Nhóm ức chế trực tiếp thrombine: Bắt đầu sau khi dùng heparin trọng lượng phân từ thấp (hoặc fondaparinux) 5 -7 ngày (liều đầu tiên sau khi dừng mũi heparin trọng lượng phàn từ thấp cuối cùng 6-12 tiếng)’.
|
Không tương tác thuốc và thức ăn Không cần theo dõi thường quy Liều cố định |
® Chọn lựa loại thuốc chống đông trong giai đoạn cap:
Điều trị trong giai đoạn cấp có thể chọn lựa một trong các loại thuốc chống đông kể trên. Việc điều trị nên được cá thể hóa, tủy theo các bệnh lí đi kèm, mức độ suy giảm chức năng thận, khả năng kinh tế.
Ví dụ:
- Bệnh nhân suy thận eGFR < 30 mL/phútl,73m2 da: chỉ dùng được heparin trọng lượng phân tử thấp, kháng vitamin K.
- Bệnh nhân có thai: dùng được heparin trọng lượng phân tử thấp.
Các điểu trị khác
- Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa.
- Vận động sớm: bệnh nhân được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên.
- Phẫu thuật lấy huyết khối: cân nhắc trên những bệnh nhân huyết khối lớn, cấp tính (< 7 ngày), vùng chậu đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống trên 1 năm; hoặc huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch.
- Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: chỉ định trên bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn gàn, nhưng có chống chi định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển); hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưu.
- Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter): cân nhắc chỉ định trong trường hợp huyết khối lớn, cấp tính (< 14 ngày), vùng chậu đùi, có nguy cơ hoại tử chi do chèn ép động mạch, tiên lượng sống trên 1 năm, không có chống chi đinh thuốc tiêu sợi huyết.
Giai đoạn duy trì (10 ngày – 3 tháng)
Thuốc chổng đông
- Sử dụng các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K, kháng đông đường uống thế hệ mới (rivaroxaban, dabigatran, apixaban).
- Heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt: huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới trên phụ nữ có thai, ung thư.
Điêu trị khác
- Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa
- Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân huyết khối ữnh mạch sâu chi dưới được khuyến cáo điều trị chống động hiệu quả ít nhất 3 tháng.
Giai đoạn kéo dài (trên 3 tháng)
Đối tượng
Trên những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên.
Thuốc chống đông
Tưong tự như điều trị trong giai đoạn duy tri.
Tác giả: BS. Vương Anh Tuấn, BS. Lý Văn Chiêu
BÀI VIẾT KHÁC
