A. UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1. Đại cương
Ung thư đại tràng (UTĐT) là loại ung thư hay gặp đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung. Tiên lượng ung thư đại tràng khá tốt nếu được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Do đó việc nhận biết các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm UTĐT trong cộng đồng là một trong những yếu tố quan trọng giúp mang lại kết quả tốt trong công tác điều trị UTĐT.
2. Yếu tố thuận lợi - nguy cơ cao
Những yếu tố gây UTĐT:
− Yếu tố di truyền: một số bệnh lý di truyền có liên quan mật thiết đến ung thư đại - trực tràng như : polyp đại – trực tràng, hội chứng Gardner, hội chứng Lynch, yếu tố gia đình chiếm 5% trong ung thư đại - trực tràng.
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học, cơ chế sinh bệnh ung thư đại - trực tràng đang dần dần sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư, các nhà nghiên cứu đã tìm được gen APC nằm ở nhiễm sắc thể 5 và gen p53 ở nhiễm sắc thể 17 khi bị đột biến sẽ sinh ra ung thư.
− Yếu tố môi trường đặc biệt là thực phẩm có vai trò rất quan trọng. Những khảo cứu thực nghiệm cho thấy nổi bật là sử dụng thái quá mỡ động vật và thiếu những thức ăn sợi.
− Sự thoái biến những steroid mật và mỡ ở trong phân biến vi khuẩn kị khí ở ruột thành acide mật đóng vai trò quan trọng là tác nhân gây ung thư.
− Những sợi thực phẩm đóng vai trò bảo vệ đối với UTĐT bởi vì nó luôn gia tăng thể tích của phân và làm tăng nhanh sự lưu thông trong lòng ruột, làm giảm thời gian tiếp xúc của những tác nhân gây ung thư đối với niêm mạc đại tràng.
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Đại thể
UTĐT có thể có dạng sùi, thâm nhiễm và loét. Về mặt đại thể tùy thuộc vào 3 tính chất: khối u sùi, vòng thắt, dạng loét
3.2. Vi thể
Những ung thư không phải biểu mô (u lympho không Hodgkin, u carcinoid, ung thư mô liên kết) chiếm khoảng 5% các ung thư mô đại tràng.
Về mặt mô học 80% trường hợp là ung thư biểu mô tuyến typ Liberkhunier, 10-20% là u dạng nhầy.
Sự xâm lấn của khối u thông thường là theo chiều sâu của thành đại tràng (ĐT) rồi đến các chuỗi hạch bạch huyết và sau cùng là các cơ quan lân cận, chủ yếu là gan.
Phân độ trong ung thư đại - trực tràng chủ yếu dựa vào phân độ DUKES.
4. Lâm sàng
− UTĐT thường được phát hiện khi bệnh ở giai đoạn 1, lúc các triệu chứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã có biến chứng. ở giai đoạn sớm, tỷ lệ phát hiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình và do sự chủ quan của thầy thuốc lẫn bệnh nhân.
− Ở giai đoạn sớm, tùy theo thương tổn và vị trí định khu mà ung thư đại - trực tràng có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như: sụt cân, thiếu máu. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu báo động sớm mà ta không nên bỏ qua như đại tiện phân đen, có máu, rối loạn tiêu hoá (có những đợt táo bón và tiêu chảy xen kẽ). Lúc đó cần phải thăm khám một cách hệ thống nhằm phát hiện sớm ung thư.
Về lâm sàng, ung thư ở đại tràng phải thường có tình trạng thiếu máu mạn tính do chảy máu vi thể (thiếu máu nhược sắc). Bệnh nhân có các đợt tao bón xen kẽ tiêu chảy, phân đen. Thường có biểu hiện của hội chứng bán tắc ruột, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện khối u bất thường ở vùng hố chậu phải hoặc vùng hạ sườn phải.
Đối với ung thư đại tràng trái, biểu hiện lâm sàng thường gặp là: đại tiện ra máu, hội chứng tắc ruột, ít khi sờ được khối u.
− Ở giai đoạn muộn, ung thư đại - trực tràng thường được phát hiện dựa vào các biến chứng: bụng trướng, gan to, tắc ruột, thủng ruột, chảy máu chỗ thương tổn, áp xe quanh u. Thăm khám lâm sàng ở giai đoạn này có thể phát hiện khối u tương đối rõ.
5. Cận lâm sàng
Chẩn đoán UTĐT chủ yếu dựa vào cận lâm sàng
5.1. Chụp khung đại tràng cản quang
Chụp khung đại tràng có cản quang có thể phát hiện hình ảnh cắt cụt, hình ảnh khuyết. Để phát hiện chính xác hơn, người ta áp dụng phương pháp đối quang kép.
5.2. Soi đại tràng
Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn đoán. Nội soi cho phép xác định vị trí, hình ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn cho phép sinh thiết tổ chức u để xác định bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm kiếm một cách hệ thống các polyp hoặc những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp trong 2-5% trường hợp). Ngoài ra, trong tất cả các trường hợp có hình ảnh X quang nghi ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội soi đại tràng.
5.3. Siêu âm
Là hình ảnh có giá trị xác định được vị trí, kích thước, liên quan của khối u, tình trạng dịch trong ổ bụng và di căn của ung thư đến các tạng khác
5.4. CT scan, chụp cộng hưởng từ (MRI)
Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của ung thư. Phát hiện những khối u nhỏ ở gan mà trên siêu âm không phát hiện được để có hướng điều trị.
5.5. Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (ACE)
Không có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi sau mổ. Không có một chất chỉ điểm lý tưởng nào để chẩn đoán ung thư. Định lượng nhiều lần các chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thể cho phép chẩn đoán sớm ung thư tái phát.
− Kháng nguyên ung thư bào thai (ACE): là một chất chỉ điểm đã được sử dụng từ lâu trong bệnh lý đại trực tràng. Đó là một glucoprotein được tiết ra bởi biễu mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá. Chất này được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Giá trị bình thường khoảng 2,5 ng/ml. Sự tăng cao của nó có thể gặp trong các bệnh tân sinh khối u. Trong ung thư tuyến của ĐT, xét nghiệm này có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là 79%. Tuy nhiên, ACE ít đặc hiệu hơn CA 19-9.
Sau cắt bỏ UTĐT hoặc trực tràng giá trị này giảm xuống nhanh chóng và tất cả mọi sự gia tăng về sau đều báo động ung thư tái phát hoặc là di căn. Theo biểu đồ theo dõi định lượng mỗi tháng trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng cho đến 5 năm sau mổ.
− CA 19-9: đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung thư tuyến dạ dày và đối với các UTĐT, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 95%. Tuy nhiên, nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng cấp tính của hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp tính (gặp trong 1/4 các trường hợp). Hiện nay nó là chất chỉ điểm tốt nhất trong UTĐT (độ đặc hiệu là 75% và độ nhạy là 91%).
− CA 50: đây cũng là một kháng nguyên ung thư bào thai mới được sử dụng. Nó cũng có liên hệ trong các ung thư về tiêu hoá, tuy nhiên chưa được sử dụng rộng rãi.
6. Điều trị ung thư đại tràng
6.1. Phẫu thuật triệt để
6.1.1. Nguyên tắc điều trị
Chủ yếu là điều trị phẫu thuật:cắt bỏ đại tràng phải hoặc đại tràng trái tùy theo vị trí khối u cùng với nạo hạch và tái lập lưu thông đường tiêu hoá.
6.1.2. Điều trị ung thư đại tràng chưa có biến chứng
− Chuẩn bị bệnh nhân tốt về thể chất và tinh thần.
− Thăm dò kỷ và đánh giá thương tổn, di căn, thâm nhiễm bằng cách khám lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng.
− Ung thư đại tràng phải: cắt nửa ĐT phải nếu u nằm ở ĐT lên. Trường hợp ung thư manh tràng, có thể cắt nửa ĐT phải, tuy nhiên hiện nay xu hướng chung là chỉ cần cắt đoạn ĐT lên mang theo u. Kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật này là như nhau.
− Trong trường hợp u ĐT góc gan thì phẫu thuật cắt nửa ĐT phải mở rộng.
− Ung thư đại tràng ngang: phẫu thuật cắt ĐT ngang.
− Ung thư đại tràng xuống: cắt đoạn ĐT như hình vẽ nếu là u nằm ở góc lách.
− Trường hợp u nằm ở ĐT xuống thì cắt nửa ĐT trái.
− Ung thư đại tràng sigma: cắt đoạn đại tràng.
6.1.3. Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng
Trong trường hợp có biến chứng như ĐT gây tắc ruột đối với ĐT phải sau khi bồi phụ nước, điện giải, chuẩn bị tốt bệnh nhân để mổ cấp cứu. Có thể cắt nửa ĐT phải nối lại lưu thông tiêu hoá bằng hồi tràng ĐT ngang. Nếu khối u xâm lấn rộng không thể cắt bỏ được thì nối hồi tràng - ĐT ngang. Nếu ung thư ĐT trái gây tắc, có thể cắt bỏ ĐT trái kèm khối u; tốt nhất đưa hai đầu ruột ra ngoài và làm hậu môn nhân tạo.
A: Thì 1: Mở hậu môn nhân tạo đại tràng sigma trên chỗ tắc
B: Thì 2: Cắt đoạn đại tràng trái thấp kèm khối u và hậu môn nhân tạo
Có thể tái lập lưu thông tiêu hoá tức thì nhưng tỷ lệ biến chứng dò phân và bục miệng nối rất cao nên ít thực hiện. Có thể thực hiện kỹ thuật này bằng cách súc rửa đại tràng trong khi mổ.
6.2. Phẫu thuật tạm thời
− Phẫu thuật nối tắt bên trong: được chỉ định trong trường hợp u gây tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐT nhưng không thể thực hiện được các phẫu thuật triệt để do nhiều lý do như bệnh nhân quá già yếu, mắc bệnh nội khoa nặng mạn tính khác kèm theo, đã di căn đa tạng..
− Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo tạm thời hay vĩnh viễn: được chỉ định trong trường hợp như trên hoặc trường hợp bệnh nhân bị ung thư ĐT biến chứng thủng hoại tử u gây viêm phúc mạc.
6.3. Điều trị hỗ trợ sau mổ
Nhằm mục đích kéo dài thời gian sống sau mổ. Vấn đề này đang được bàn cãi.
− Được chỉ định trong những trường hợp ung thư ĐT giai đoạn Dukes B và C vì ở giai đoạn này nguy cơ tái phát rất cao.
− Điều trị đa hoá trị: thông thường người ta hay sử dụng loại 5FU với acid folic hoặc 5FU với levamisol.
− Xạ trị không có tác dụng trong điều trị ung thư ĐT.
− Nâng cao thể trạng
− Miễn dịch trị liệu.
− Định lượng ACE hoặc CA 19.9. Nếu những chất chỉ điểm này gia tăng sau mổ thì nguy cơ tái phát rất cao. Trong trường hợp này phải cho soi ĐT.
7. Tiên lượng
Tiên lượng UTĐT ít được cải thiện từ nhiều năm nay do các tổn thương thường phát hiện muộn. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật khoảng 20%. Ngược lại nếu chẩn đoán ở giai đoạn A, di căn xa ít (khoảng 4%) thì tỷ lệ sống sau 5 năm gần 90%.
B. UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1. Đại cương
Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Khoảng 8000 trường hợp UTTT ở Pháp mỗi năm. Tỷ lệ nam/nữ là 1,5. Bệnh ít gặp trước 40 tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. UTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến.
Quan điểm về điều trị UTTT đã thay đổi rất nhiều trong hai thập niên gân đây. Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn nên giới hạn an toàn ở dưới khối u là từ 2-3cm thay vì 5cm như quan niệm cũ.
2. Giải phẫu
Trực tràng (TT) là đoạn cuối của ống tiêu hoá đi từ chỗ nối đại tràng sigma cho đến đường lược, dài khoảng 15 cm. TT được chia làm 3 phần: TT trên cách đường rìa hậu môn từ 12-18 cm, TT giữa cách rìa hâu môn từ 6-12 cm và TT dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm.
TT được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới.
TT là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: TT chậu (bóng TT) và TT tầng sinh môn.
3. Giải phẫu bệnh
3.1. Ung thư biểu mô tuyến
Đa số UTTT là ung thư biểu mô tuyến biệt hoá tốt, vừa hay kém.
Những loại giải phẫu bệnh khác rất ít gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến - cơ trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hoá.
3.2. Phân loại giải phẫu bệnh
Theo Dukes: gồm có 4 giai đoạn (xem hình 13.2), theo TMN. Ngoài ra người ta còn sử dụng phân loại của Astler-Coller trong việc đánh giá mức độ tổn thương mô học.
4. Chẩn đoán
4.1. Rối loạn đại tiện nhẹ
Có nhầy hoặc có máu tươi trong phân, khuôn phân (lép, nhỏ như sợi bún) biến dạng, táo bón nặng lên trong thời gian ngắn, cảm giác mót rặn và nặng ở TT là những dấu hiệu gợi ý của UTTT.
4.2. Thăm trực tràng
Là thăm dò có giá trị đối với các tổn thương TT, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp với các thăm dò khác.
Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám lâm sàng có thể tin cậy được với những ung thư có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng có thể phân biệt được khối u còn khu trú ở thành TT hay là đã lan rộng trong hơn 80% trường hợp.
4.3. Chụp trực tràng có cản quang
Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ TT, đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang kép. Có thể phát hiện từ 55-85% cho những ung thư giai đoạn Duckes A và Duckes B.
4.4. Soi trực tràng
Soi trực tràng kèm sinh thiết làm tổ chức học cho chẩn đoán chính xác nhất.
4.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
Xác định vị trí, kích thước xâm lấn và di căn của ung trực tràng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
4.6. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân:
Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư
4.7. Siêu âm
Có thể siêu âm đường bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng xác định rõ được ung thư trực tràng.
5. Điều trị
5.1. Phẫu thuật triệt căn
5.1.1. Nguyên tắc chung
− Cắt bỏ TT kèm khối u vượt quá bờ dưới ít nhất 2-3cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
− Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo TT (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.
− Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau TT, dọc động mạch TT trên, có khi lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới.
5.1.2. Các phương pháp phẫu thuật
−Cắt bỏ TT qua đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt bỏ toàn bộ TT, hậu môn, đại tràng sigma, cơ thắt, tổ chức xung quanh và nạo vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư TT mà bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6cm.
A. Cắt bỏ bằng EEA
B. Khâu nối tận tận 1 lớp
C. Miệng nối tận-bên
D. Kỹ thuật Pull-though
E. Cắt TT qua xương cùng
− Cắt đoạn TT: đối với ung thư TT mà bờ dưới khối u cách rìa hậu môn trên 6cm:
- Với khối u cách rìa hậu môn trên 10cm: cắt đoạn TT kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng xuống với TT thấp tức thì.
- Với khối u cách rìa hậu môn 6-10cm: cắt đoạn TT có khối u, bảo tồn cơ thắt, cắt địa tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với TT thấp hoặc đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối bằng tay hoặc bằng dụng cụ.
Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.
5.2. Phẫu thuật tạm thời
− Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: với ung thư TT không còn khả năng cắt bỏ hoặc ung thư TT đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.
− Cắt đoạn TT để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: đối với ung thư TT di căn nhiều nơi nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ.
− Phẫu thuật nội soi: có thể dùng trong phẫu thuật cắt bỏ TT, là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng tiên lượng bệnh không thay đổi với phẫu thuật hở.
5.3. Điều trị hỗ trợ
Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ là cần thiết làm giảm tỷ lệ tái phát và có thể kéo dài thời gian sống (đang còn bàn cãi).
− Xạ trị: điều trị tia xạ trước mổ không làm giảm tỷ lệ tái phát mà chỉ làm hạn chế sự phát triển của khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật được tốt. Xạ trị sau mổ kết hợp với hoá trị liệu cho thấy làm giảm tái phát tại chỗ và cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân ung thư TT có di căn hay xâm lấn mô quanh TT. Liều tia xạ là 40-60Gy/1 lần.
− Hoá trị: phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với acid Folid hoặc 5FU với levamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea) làm giảm tái phát tại chỗ và cải thiện đời sống sau mổ 5 năm ở giai đoạn.
Cắt bỏ tại chỗ bằng đường hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di động khi thăm TT.
5.4. Điều trị tại chỗ
− Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa vượt quá thành TT, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thể và cách rìa hậu môn <10cm.
− Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư TT không còn khả năng cắt bỏ đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn < 10cm nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.
− Phương pháp:
- Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc.
- Mổ cắt u: cắt u qua đường hậu môn hoặc TT.
5.5. Điều trị biến chứng
Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí đối với viêm phúc mạc, tắc ruột, rò. Nếu tình trạng cho phép có thể cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nối lại ở thì hai khi đại tràng đã được chuẩn bị tốt.
5.6. Theo dõi sau mổ
Theo dõi sau mổ rất quan trọng vì để phát hiện sớm di căn và tái phát:
- Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần
- Định lượng CEA, CA 19.9 cứ 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2 năm tiếp theo. Sau đó hằng năm.
- Soi TT (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần.
- Siêu âm bụng, chụp X quang phổi
6. Tiên lượng
− Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư, mức độ xâm lấn và mức độ biệt hoá của tế bào ung thư và tùy theo vào can thiệp phẫu thuật đúng quy cách và đúng chỉ định.
− Tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm ung thư và điều trị đúng cách, cho nên việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng phải có biện pháp tuyên truyền rộng rãi, khi có các triệu chứng gợi ý (đau bụng lâm râm, phân có nhầy máu, sút cân...) thì đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện bệnh
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
