I. ĐỊNH NGHĨA:
Lupus ban đỏ hệ thống là 1 bệnh tự miễn điển hình. Biểu hiện tổn thương tận rất thường gặp ở BN lupus ban đỏ hệ thống mà tổn thương chủ yếu ở cầu thận. VCT lupus là 1 đáp ứng quá mẫn type3.
II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Phải khẳng định được 2 yếu tố sau:
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Có tổn thương cầu thận biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên và/hoặc hồng cầu, trụ hạt mà chủ yếu là trụ hồng cầu.
+ Có biểu hiện viêm không đặc hiệu.
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao, VSS tăng, gamaglobulin máu tăng.
+ Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống trong đó có 1 tiêu chuẩn về miễn dịch học ( hoặc kháng thể kháng nhân (+) hoặc kháng thể kháng DNA (+) hoặc tế bào LE (+) )
+ Biểu hiện thận phải có protein niệu 1 (+) trở lên ( > 0,2g/24h) có thể có kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
- Chưa có điều trị đặc hiệu, các thuốc sử dụng chủ yếu là ức chế quá trình viêm hoặc can thiệp vào quá trình miễn dịch.
- Điều trị các đợt kịch phát xen kẽ các đợt bệnh ổn định.
- Cân nhắc giữa tác dụng chính và tác dụng phụ của thuốc.
- Nếu có điều kiện, điều trị dựa trên phân loại mô bệnh học là tốt nhất.
- Điều trị các biểu hiện ngoài thận của bệnh.
2. Mục tiêu điều trị:
- Nhanh chóng phục hồi chức năng thận.
- Tránh gây tổn thương thêm cho thận.
- Hạn chế tiến triển đến suy thận mạn.
- Đạt được 3 mục tiêu trên bằng các liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất.
3. Điều trị cụ thể:
Phụ thuộc rát nhiều vào tổn thương mô bệnh học
a. Dựa trên tổn thương mô bệnh học thận thì điều trị có thể điều trị như sau:
- Viêm cầu thận lupus class I chỉ điều trị triệu chứng ngoại thận.
- Viêm cầu thận lupus class II điều trị những biểu hiện ngoài thận, khi có biểu hiện lâm sàng nặng, cần sinh thiết lại thận. nếu có thay đỏi về tổn thương mô bệnh học thận sẽ điều trị như thể tổn thương ( class ) mới.
- Viêm cầu thận lupus class III tổn thương nhẹ chủ yếu điều trị bằng liệu pháp corticoid, nếu tổn thương nặng điều trị như VCT lupus type 4.
- Viêm cầu thận lupus class IV-V là thể nặng nhất, cần điều trị tích cực, có nhiều thuốc ức chế miễn dịch để lựa chọn:
+ Prednisolon 1mg/kg/24h hoặc 2mg/kg/cách ngày trong 3-6 tháng, không quá 80mg/ngày và không quá 120mg cách ngày.
+ Cyclophosphamid ( Endoxan) hoặc azathioprin ( Imurel ) tấn công ( 3mg/kg/24h) trong 2-3 tháng hoặc cyclosporine A ( 3-4 mg/kg/24h ) trong 3 tháng hoặc hơn.
+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đáp ứng kém hoặc có biểu hiện lâm sàng nặng ngay từ đầu,có thể dùng methylprednisolon hoặc cyclophosphamid theo liệu trình như sau:
- Methylprednisolon liều xung (pulse):liều trung bình 30mg/kg/ngày, liều tối đa có thể tới 1000mg. pha trong dung dịch G5% truyền TM chậm trên 1h, 3 ngày liên tục, sau đó tiếp tục liều uống 0,4 – 0,5 mg/kg/24h, có thể nhắc lại mỗi tháng 1 liều đơn ( 1 ngày ) trong 6 tháng.
- Cyclophosphamid : dùng ( 0,7g- 1g/m2 diện tích cơ thể ) pha truyền tĩnh mạch từ 30ph đến 2h tùy theo liều dùng 1 tháng 1 lần trong 6 tháng, sau đó 3 tháng 1 lần cho đến khi đạt được hồi phục.
b. Trong điều kiện ở VN chưa sinh thiết thận được cho tất cả bệnh nhân VCT lupus, việc điều trị xem xét như sau:
- BN không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có rối loạn nhẹ về nước tiểu:protein niệu < 1g/24h, không có hồng cầu niệu hoặc ít: điều trị chủ yếu các biểu hiện ngoài thận.
- Bệnh nhân có hội chứng cầu thận cấp: có thể chọn 1 trong các phác đồ sau:
+ Prednison uống 1- 1,5mg/kg/24h hàng ngày hoặc cách nhật, trung bình khoảng 1,5 – 2 tháng, cũng có thể kéo dài 3 tháng hoặc hơn, không vượt quá 6 tháng. Liều hàng ngày không vượt quá 80mg, liều cách ngày tấn công không nên vượt quá 120mg, sau đó giảm liều dần xuống liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì có thể hàng năm với liều thấp <= 20mg/24h.
+ Cyclophosphamid 2,5- 3mg mg/kg/24h không vượt quá 4mg/kg/24h. Điều trị tấn công trong 1,5-2 tháng, sau đó giảm xuống liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp khoảng 50mg/24h, thời gian điều trị không nên quá 1 năm.
Tác dụng phụ: giảm BC, suy buồng trứng, vô tinh trùng, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang.
- Azathioprin ( Imurel) uống liều 2,5- 3mg/kg/24h từ 1,5 – 2 tháng, sau đó giảm xuống liều củng cố bằng nửa liều tấn công và duy trì liều thấp 50mg/24h trong 1 năm hoặc hơn nếu BN dung nạp được thuốc.
- Tác dụng phụ: gây độc cho tủy xương làm giảm BC, giảm TC, thiếu máu, tăng nguy cơ gây ung thư.
+ Cyclosporin A 3-4 mg/kg/24h từ 1,5 – 3 tháng hoặc hơn, phối hợp với liều thấp corticoid ( Khoảng 20mg/24h ) nếu điều trị corticoid. Các thuốc ức chế miễn dịch khác ít dùng. Sau đó giảm xuống liều duy trì khoảng 2mg/kg/24h có thể hàng năm. Tuy nhiên bệnh cũng hay tái phát khi giảm liều hoặc dừng thuốc.
- Tác dụng phụ: suy gan, suy thận, tăng nguy cơ ung thư.
+ Mycophenolat mofetil (CELLCEPT) được dùng rộng rãi trong chống thải ghép. Gần đây MMF đưa vào điều trị VCT lupus do làm giảm protein niệu và hồng cầu niệu, đưa nồng độ bổ thể về mức bình thường tăng nồng độ albumin máu, tỉ lệ tái phat thấp và ít tác dụng phụ. Liều dùng ban đầu từ 2-3 g/24h, ức chế có thể dùng tới 12 tháng.
+ Có thể phối hợp corticoid với các thuốc ức chế miễn dịch khác với liều trung bình thường bằng nửa liều tấn công.
+ Cân nhắc điều trị bằng truyền liều cao methylprednisolon hoặc cyclophosphamid ngay cả khi không có mô bệnh học trong trường hợp không đáp ứng với 1 trong các biện pháp điều trị nêu trên.
+ Các phương pháp mới điều trị VCT lupus:
- Khán thể đơn dòng: tiêu diệt tế bào lympho B
- Lọc huyết tương hoặc thay huyết tương: thay 3-4 lít huyết tương mỗi tuần bằng huyết tương hay sản phẩm thay thế. Được chỉ định dặc biệt cho những BN có bằng chứng tăng rõ rệt phức hợp miễn dịch lưu hành. Đồng thời vẫn phải kết hợp điều trị tấn công bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch.
c. Điều trị các biểu hiện ngoài thận và biến chứng của lupus ban đỏ hệ thống:
- Những biểu hiện ngoài thận nặng hơn bao gồm viêm khớp không đáp ứng với thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, viêm tràn dichj màng tim, màng phổi, viêm cơ tim, bệnh não. Viêm phổi do lupus cần sử dụng liệu pháp corticoid và điều trị hỗ trợ theo chuyên khoa.
- Những BN VCT lupus bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, có thể lựa chọn 1 trong các phương pháp: thận nhân tạo chu kì, lọc màng bụng liên tục ngoại trú, ghép thận, tuy nhiên có thể xuất hiện VCT trên thận ghép. Chú ý vẫn điều trị các biểu hiện ngoài thận của lupus bằng các thuốc ức chế miễn dịch ở nhóm BN này.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
