I. CHẨN ĐOÁN:
VKDT được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ ( ACR) năm 1987:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h
- Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau : đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân ( 2 bên ). Trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.
- Có tính chất đối xứng.
- Hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
- Xquang điển hình ở khối xương cổ tay
- Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố.
Xét nghiệm CLS cần làm: tế bào máu ngoại vi,tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp, (RF) anti CCP nếu có điều kiện.XQ các khớp tổn thương, Xq tim phổi.
II. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng và ít nhất 2 nhóm thuốc chống thấ.p tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ dùng trong các đợt tiến triển của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiếu năm, thậm chí suốt đời.
1. Điều trị toàn thân:
a. Glucocorticoid:
- Chỉ định: trong đợt tiến triển của bệnh, trong khi chờ đợi thuốc điều tri cơ bản có hiệu quả hoặc trường hợp phụ thuộc corticoid.
- Liều lượng và cách dùng;
+ Đợt tiến triển nặng ( có tổn thương nội tạng, sốt, viêm nhiều khớp..): truyền TM 80 – 125mg methylprednisolon pha trong 250ml dd Natri Clorua 0,9% trong 3-5 ngày sau duy trì uống 1,5- 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon.
+ Đợt tiến triển thông thường: liều 1 – 1,5 mg/kg/24h giảm dần 10%/tuần, thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc NSAID.
+ Trường hợp phụ thuộc thuốc corticoid duy trì liều 5- 7,5 mg/24h kéo dài.
+ Trường hợp dùng glucocorticoid liều cao hoặc kéo dài, cần bổ sung những thuốc sau:
Kali: 1-2 g KCl hoặc 2-4 viên kaliorid 600mg/ngày.
Vitamin D 400IU và 1g Calci/ngày
Giảm tiết dạ dày…
Dự phòng loãng xương
b. Thuốc chống viêm không steroid:
- Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.
- Chọn 1 trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm)
- Voltaren 50mg, 2 viên/ngày, chia 2 lần sau ăn no, có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường uống.
- Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg; 1-2 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm bắp ống 15mg, 2-3 ngày. Nếu bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường uống.
- Piroxicam (Felden) viên hoặc ống 20mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày/ống trong 2-3 ngày khi bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường uống.
- Celecoxib (Celebrex) viên 250mg, liều 1-2 viên/ngày sau ăn no, không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử tim mạch và thận trọng ở người lớn tuổi.
c. Các thuốc giảm đau
Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của WHO:
Các thuốc thường dùng:
- Paracetamol: 2-3g ngày chia 4 lần
- Paracetamol kết hợp với Codein 4-6 viên/ngày
- Paracetamol kết hợp với Dextroproxyphen uống 4-6 viên/ngày
- Floctaphenyl uống 2-6 viên/ngày, thuốc được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương tế bào gan.
d. Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD):
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp
- Hydroxycloroquin: chống chỉ định ở bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan. Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô da, cần kiểm tra thị lực soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm. Viên 200mg, ngày 1-2 viên.
- Methotrexat: liều dùng 10-20mg/tuần tiêm bắp hoặc uống thường bắt đầu bằng liều 10mg (uống 4 viên) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Chống chỉ định giảm bạch cầu, suy gan thận, bệnh phổi mạn tính. Tác dụng không mong muốn: loét miệng, nôn, buồn nôn, gây độc tế bào gan, tủy. Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn cần bổ sung acid folic viên 5mg, 2 viên/tuần.
- Sunfasalazin chỉ định dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với Methotrexat hoặc dụng phối hợp với Methotrexat trong thể ít đáp ứng với Methotrexat đơn độc liều 2-3g/ngày. Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, loét miệng, protein niệu, giảm bạch cầu, tiểu cầu, huyết tán…
- Cyclosporin A, chỉ định viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với Methotrexat, liều bắt đầu 2,5mg/kg/24h chia 2 lần sau 4-8 tuần nếu không có hiệu quả tăng 0,5-1mg/kg/24h trong 1-2 tháng cho đến khi đạt 5mg/kg/24h liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/24h, thận trọng với bệnh nhân suy chức năng thận.
e. Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin): là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của cytokin hoạt động trong chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Các thuốc thường dùng:
- Entanercept: ống 25mg, liều 25mg, 2 lần/tuần hoặc 50mg/tuần, tiêm dưới da.
- Infliximab: ống 100mg, liều 3mg/kg/lần, truyền tĩnh mạch chậm ít nhất trong 24h vào tuần thứ 1, 2, 6 sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần, chỉ định viêm khớp dạng thấp nặng kháng với điều trị thông thường, tác dụng không mong muốn: lao và các nhiễm khuẩn cơ hội.
- Rituximab: thuốc ức chế tế bào B, chỉ định tất cả bệnh nhân VKDT với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, liều 500-1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 2 tuần kết hợp với methotrexat, khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng. Chống chỉ định tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc nhiễm trùng nặng.
2. Các phương pháp khác:
- Điều trị tại chỗ: tiêm Corticoid tại các khớp còn viêm sau khi đã điều trị toàn thân.
- Tiêm huyết thanh tươi giàu tiểu cầu khớp viêm hoặc tổ chức phần mềm quanh khớp…
- Phục hồi chức năng: làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp.
- Nội soi rửa khớp, chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài khó kiểm soát.
- Điều trị ngoại khoa cắt bỏ màng hoạt dịch (ít được chỉ định), thay khớp nhân tạo
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
