DẪN LƯU NÃO THẤT
Dẫn lưu não thất thường được thực hiện trong trường hợp não úng thủy do biến chứng xuất huyết gây chèn ép não thất ba hoặc não thất bốn. Dẫn lưu não thất có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bao gồm cả viêm màng não do vi khuẩn.
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ xuất huyết thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, vị trí và kích thước của xuất huyết. Thang điểm Glasgow (GCS) thấp có liên quan đến tiên lượng kém hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn. Kích thước vùng xuất huyết lớn có liên quan đến tiên lượng kém hơn. Tăng kích thước của khối lượng máu tụ có liên quan đến kết quả chức năng kém hơn và tỷ lệ tử vong tăng.
Điểm xuất huyết nội sọ là công cụ phổ biến nhất được sử dụng để dự đoán kết quả trong đột quỵ xuất huyết. Điểm số được tính như sau:
Điểm GCS 3 - 4: 2 điểm.
Điểm GCS 5 - 12: 1 điểm.
Điểm GCS 13 - 15: 0 điểm.
Tuổi ≥ 80: 1 điểm.
Xuất huyết dưới lều: 1 điểm.
Thể tích khối máu tụ ≥30 cm3: 1 điểm.
Thể tích khối máu tụ <30 cm3: 0 điểm.
Có xuất huyết não thất: 1 điểm.
Trong một nghiên cứu của Hemphill và cộng sự, tất cả các bệnh nhân có điểm xuất huyết nội sọ là 0 đều sống sót và tất cả những người có điểm 5 đều đã chết; Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày tăng theo số điểm [90].
Các yếu tố tiên lượng khác bao gồm:
Đột quỵ xuất huyết quanh cuống não có tiên lượng tốt hơn.
Xuất hiện của máu trong não thất có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn; trong một nghiên cứu, sự xuất hiện của máu trong não thất có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong hơn 2 lần.
Bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ liên quan đến thuốc chống đông đường uống có tỷ lệ tử vong cao hơn và kết quả chức năng kém hơn.
DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT NÃO
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
AHA/ASA năm 2010 khuyến cáo các bệnh nhân xuất huyết não tự phát mà không có chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp thì vẫn cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ, nhất là ở những bệnh nhân có vị trí xuất huyết não điển hình do tăng huyết áp [72]. Ngoài ra, khuyến cáo duy trì huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg để dự phòng cơn đột quỵ đầu tiên. Các bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường hoặc bệnh thận, mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg [110]. Các thuốc hạ áp bao gồm: lợi tiểu thiazid, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể. Các bệnh nhân có đái tháo đường, sử dụng ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể là khuyến cáo IA theo AHA/ASA 2011 [72]. Chẹn beta giao cảm thuộc hàng thứ 2 do tác dụng dự phòng các biến cố mạch máu thấp hơn mặc dù tác dụng hạ áp tương đương.
Tuy statin được khuyến cáo dự phòng đột quỵ thiếu máu tiên phát (mức bằng chứng IA) đặc biệt nếu kèm yếu tố nguy cơ khác nhưng một số nghiên cứu cho thấy có thể tăng nguy cơ xuất huyết não khi dùng statin. Tuy nhiên, một phân tích meta-analysis trên 31 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy điều trị statin không liên quan đến tăng có ý nghĩa xuất huyết não [111].
Trong nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), thêm ramipril vào các điều trị nội khoa khác bao gồm kháng kết tập tiểu cầu, làm giảm nguy cơ tương đối đột quỵ, tử vong và nhồi máu cơ tim 32% so với giả dược [112]. Chỉ 40% hiệu quả của ramipril là do tác dụng hạ áp của thuốc, các cơ chế khác liên quan đến tác dụng bảo vệ nội mạc.
Nghiên cứu PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) cho thấy perindopril có tác dụng vượt trội so với placebo. Mặc dù bản thân thuốc không ưu thế hơn nhưng khi kết hợp với indapamid giúp làm giảm đột quỵ tái phát, phần lớn hiệu quả này đến từ tác dụng hạ áp, ngược với kết quả của nghiên cứu HOPE về ramipril [113].
Nghiên cứu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) cho thấy chlorthalidone hiệu quả hơn một chút so với lisinopril trong dự phòng đột quỵ [114].
Nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study) chứng minh rằng ức chế thụ thể (losartan) giảm nguy cơ đột quỵ ưu thế hơn chẹn beta giao cảm (atenolol) [115].
Nghiên cứu MOSES (Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention) cho thấy eprosartan ưu thế hơn chẹn kênh canxi nitrendipin trong dự phòng thứ phát đột quỵ và tai biến mạch não thoáng qua. Nghiên cứu này tương đối nhỏ và phần lớn các biến cố là tai biến mạch não thoáng qua [116].
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG KHÔNG DÙNG THUỐC
Ngừng hút thuốc, chế độ ăn ít chất béo, giảm cân, hạn chế ăn muối, tăng cường chế độ ăn giàu kali để giảm huyết áp có tác dụng dự phòng. Ngừng uống rượu, bia do làm tăng nguy cơ xuất huyết não.
Tập thể dục là các biện pháp không dùng thuốc được khuyến khích rất mạnh mẽ. Người bình thường nên tập thể dục với cường độ trung bình ít nhất 150 phút mỗi tuần, biện pháp này đã được AHA/ASA nhấn mạnh từ năm 2011 [110].
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐỘT QUỴ
MỤC TIÊU VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng nên được thực hiện sớm, ngay khi bệnh nhân còn đang nằm trên giường bệnh, thường 24-48h sau đột quỵ. Bệnh nhân sau đột quỵ được phục hồi chức năng tại bệnh phòng điều trị, tại khoa phục hồi chức năng trong viện và khi được ra viện, công tác phục hồi chức năng được tiến hành tại các đơn vị phục hồi chức năng ngoại trú, các cơ sở điều dưỡng và rất quan trọng là có chương trình phục hồi chức năng tại nhà đối với người bệnh.
Bước đầu tiên phục hồi chức năng là thúc đẩy các vận động chủ động của người bệnh. Do nhiều bệnh nhân bị liệt hoặc yếu cơ nên phải thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên trong khi nằm trên giường và tham gia vào các bài tập vận động thụ động hoặc chủ động để tăng cơ lực chi bị liệt (vận động thụ động là các vận động do bác sỹ thực hiện còn vận động chủ động do bản thân bệnh nhân tự thực hiện).
Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng tiến hành phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm mức độ tổn thương ban đầu, bệnh nhân có thể ngồi dậy, di chuyển giữa các giường, đứng lên, đi bộ có hoặc không có sự trợ giúp. Nhân viên phục hồi chức năng giúp bệnh nhân có khả năng thực hiện các động tác phức tạp hơn như tắm, mặc quần áo, sử dụng toilet, hỗ trợ vận động chi bị liệt trong khi thực hiện các kỹ năng. Bắt đầu thực hiện các hoạt động cơ bản trong cuộc sống hàng ngày là bước đầu tiên giúp bệnh nhân tự lập.
NHỮNG KHIẾM KHUYẾT CẦN ĐƯỢC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Đột quỵ có thể gây ra 5 loại khuyết tật và cần được phục hồi chức năng sớm: liệt và các vấn đề vận động; rối loạn cảm giác bao gồm cả đau; ngôn ngữ và chữ viết; tư duy và trí nhớ; rối loạn cảm xúc.
Liệt hoặc các vấn đề vận động
Liệt là một trong các khuyết tật phổ biến nhất sau đột quỵ. Liệt thường xảy ra ở một bên cơ thể đối diện với bên não bị tổn thương, có thể ảnh hưởng ở mặt, tay, chân hoặc toàn bộ một bên cơ thể. Liệt hoàn toàn khi bệnh nhân mất hoàn toàn vận động, liệt bán phần khi bệnh nhân còn khả năng vận động một phần. Bệnh nhân đột quỵ bị liệt có thể gặp khó khăn khi thực hiện các vận động hàng ngày, một số gặp khó khăn khi nuốt (gọi là nuốt khó) do tổn thương phần não kiểm soát các cơ nuốt. Tổn thương tiểu não ảnh hưởng đến khả năng giữ thăng bằng và tư thế của cơ thể.
Rối loạn cảm giác
Bệnh nhân đột quỵ có thể mất khả năng cảm giác sờ, đau, nhiệt độ hoặc vị trí. Bệnh nhân rối loạn cảm giác nặng có thể mất khả năng nhận biết một phần cơ thể. Một số bệnh nhân có cảm giác đau, tê, ngứa hoặc như bị châm chích, được gọi là các dị cảm.
Mất cảm giác tiểu tiện ngay sau đột quỵ khá thường gặp. Một số bệnh nhân mất khả năng đi tiểu hoặc kiểm soát cơ bàng quang, trong khi một số mất khả năng nhịn tiểu trước khi đến phòng vệ sinh.
Mất kiểm soát nhu động ruột hoặc táo bón cũng hay gặp. Ngoài ra, đôi khi xuất hiện hội chứng đau mạn tính do tổn thương hệ thần kinh (bệnh lý đau do thần kinh). Ở một số bệnh nhân, con đường dẫn truyền cảm giác trong não bị tổn thương dẫn tới dẫn truyền tín hiệu sai lạc gây ra cảm giác đau ở chi hoặc một bên cơ thể bị rối loạn cảm giác. Hội chứng đau phổ biến nhất là hội chứng đau vùng đồi thị (do tổn thương vùng đồi thị - là vị trí trung gian dẫn truyền cảm giác đau từ cơ thể đến não). Đau cũng có thể xảy ra mà không có tổn thương hệ thần kinh, thường do tình trạng yếu liệt cơ gây ra, phổ biến nhất là đau do mất vận động của khớp bị bất động trong thời gian dài cùng với tổn thương gân và dây chằng quanh khớp. Hiện tượng này thường được gọi là “khớp đông cứng”, cần dự phòng bằng cách tập vận động thụ động sớm.
Vấn đề ngôn ngữ và chữ viết
Ít nhất 1/4 số bệnh nhân đột quỵ bị rối loạn ngôn ngữ, liên quan đến khả năng nói, viết và hiểu ngôn ngữ. Trung tâm chính kiểm soát ngôn ngữ nằm ở bán cầu não trái của những người thuận tay phải và nhiều người thuận tay trái. Tổn thương trung tâm ngôn ngữ ở vùng bán cầu ưu thế (vùng Broca) gây chứng mất vận ngôn. Những người bị tổn thương vùng này gặp khó khăn khi thể hiện suy nghĩ của họ do mất khả năng nói những từ ngữ họ nghĩ và viết câu không hoàn chỉnh. Trái lại, tổn thương một vùng ngôn ngữ khác là vùng Wernicke làm cho người bệnh nói không lưu loát, khó hiểu người khác nói gì hoặc viết gì. Dạng nặng nhất của mất ngôn ngữ là mất ngôn ngữ toàn thể do tổn thương rộng vùng não kiểm soát ngôn ngữ, bệnh nhân mất khả năng nói, nghe hiểu, đọc, viết.
Vấn đề về tư duy và trí nhớ
Đột quỵ có thể gây tổn thương các phần não kiểm soát trí nhớ, khả năng học hỏi và nhận thức. Bệnh nhân có thể mất trí nhớ ngắn hạn hoặc giảm sự chú ý, mất khả năng lập kế hoạch, hiểu ý nghĩa, học thứ mới và các hoạt động tinh thần phức tạp khác.
Rối loạn cảm xúc
Nhiều bệnh nhân sau đột quỵ xuất hiện cảm giác sợ hãi, lo lắng, thất vọng, giận dữ, buồn bã, và một cảm giác đau buồn do suy giảm thể chất và tinh thần. Các cảm giác này là phản ứng tự nhiên với sang chấn tâm lý do đột quỵ. Một số rối loạn cảm xúc và thay đổi tính tình là do tác động vật lý của tổn thương não. Trầm cảm là rối loạn hay gặp nhất, với các biểu hiện như rối loạn giấc ngủ, thay đổi cảm giác ngon miệng dẫn tới sụt cân hoặc tăng cân, thờ ơ, hạn chế giao tiếp xã hội, hay cáu gắt, mệt mỏi, tự ti, suy nghĩ tự tử. Trầm cảm sau đột quỵ có thể điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và tư vấn tâm lý.
VAI TRÒ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ
Phục hồi chức năng sau đột quỵ bao gồm: bác sỹ, điều dưỡng phục hồi chức năng; vật lý trị liệu, chức năng nghề nghiệp, ngôn ngữ - lời nói; chuyên gia sức khỏe tinh thần.
Bác sỹ
Bác sỹ có vai trò hàng đầu trong quản lý và điều phối việc chăm sóc dài hạn bệnh nhân sau đột quỵ, bao gồm khuyến cáo chương trình phục hồi chức năng cho từng bệnh nhân. Bác sĩ cũng chịu trách nhiệm chăm sóc các vấn đề sức khỏe chung của bệnh nhân và hướng dẫn biện pháp ngăn ngừa đột quỵ thứ phát, ví dụ kiểm soát huyết áp, tiểu đường và loại bỏ các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thừa cân/béo phì, chế độ ăn nhiều cholesterol, uống rượu. Bác sỹ chuyên ngành thần kinh điều phối đội ngũ nhân viên chăm sóc bệnh nhân trong thời gian nằm viện. Các bác sỹ chuyên ngành khác, đặc biệt là phục hồi chức năng, có vai trò trong các giai đoạn khác nhau sau đột quỵ.
Điều dưỡng phục hồi chức năng
Điều dưỡng có vai trò hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các hoạt động cơ bản hàng ngày và giáo dục các biện pháp bảo vệ sức khỏe như dùng thuốc theo đơn, cách chăm sóc da, cách di chuyển từ giường đến ghế ngồi và những điều cần biết ở một bệnh nhân tiểu đường. Đặc biệt là các sinh hoạt cá nhân như tắm, vệ sinh tự chủ. Nếu bệnh nhân không tự chủ đại tiểu tiện, điều dưỡng có thể hướng dẫn người chăm sóc cách đặt sonde và theo dõi.
Chuyên gia vật lý trị liệu
Chuyên gia vật lý trị liệu chuyên điều trị các khuyết tật liên quan đến suy giảm vận động và cảm giác. Đội ngũ này cần được đào tạo về giải phẫu và sinh lý liên quan đến chức năng bình thường, đặc biệt là vận động.
Các chuyên gia vật lý trị liệu đánh giá năng lực của các bệnh nhân đột quỵ, độ bền, phạm vi vận động, dáng đi bất thường và các khiếm khuyết cảm giác để thiết kế chương trình phục hồi chức năng phù hợp với từng cá nhân nhằm phục hồi công dụng chi bị đột quỵ và thiết lập việc học các kỹ năng mới. Các bài tập bao gồm kích thích cảm giác chọn lọc như ấn hoặc sờ, bài tập vận động chủ động và thụ động có đối kháng. Nói chung, vật lý trị liệu chú trọng thực hành các vận động chuyên biệt, lặp đi lặp lại nhiều lần, các bài tập phức tạp đòi hỏi nhiều sự phối hợp và cân bằng, chẳng hạn như đi lên hoặc đi xuống cầu thang hoặc di chuyển an toàn giữa các chướng ngại vật. Những bệnh nhân quá yếu có thể thực hiện các động tác trong nước (nước tạo ra kích thích cảm giác đồng thời hỗ trợ trọng lực) hoặc được hỗ trợ một phần bằng dây buộc. Một xu hướng gần đây trong vật lý trị liệu nhấn mạnh hiệu quả của việc tham gia vào các hoạt động có mục tiêu (những chơi trò chơi), để thúc đẩy khả năng phối hợp. Vật lý trị liệu thường sử dụng kích thích cảm giác chọn lọc để tăng cường sử dụng các chi bị suy yếu và giúp bệnh nhân có nhận thức phần cơ thể bị “lãng quên”.
Vật lý trị liệu và thư giãn
Phương pháp này giúp bệnh nhân học lại các kỹ năng cần thiết để thực hiện các hoạt động tự chủ như chải chuốt bản thân, chuẩn bị bữa ăn, lau dọn nhà cửa. Ngoài ra, nó còn giúp bệnh nhân biết cách chia các hoạt động phức tạp thành các phần nhỏ để thực hiện đồng thời phát triển các hoạt động bù trừ nhằm cải thiện điều kiện môi trường sống, loại bỏ các rào chắn, tăng tính an toàn, hỗ trợ các hoạt động chức năng.
Chuyên gia trị liệu ngôn ngữ - lời nói
Trị liệu ngôn ngữ - lời nói giúp bệnh nhân học lại cách sử dụng ngôn ngữ hoặc phát triển các kỹ năng giao tiếp, góp phần cải thiện khả năng nuốt và các kỹ năng xã hội sau đột quỵ. Các bài tập tích cực như lặp lại lời của bác sỹ, thực hành theo hướng dẫn, kỹ năng đọc hoặc viết là nền tảng của phục hồi ngôn ngữ. Một số chuyên gia dùng bảng ký hiệu hoặc các cử chỉ ngôn ngữ, các tiến bộ khoa học máy tính phát triển các dụng cụ mới để tăng cường khả năng giao tiếp. Các chuyên gia sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc biệt để nghiên cứu quá trình nuốt ở bệnh nhân, từ đó tìm ra nguyên nhân gây suy giảm khả năng nuốt. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới nuốt khó như: rối loạn phản xạ nuốt, lưỡi mất khả năng nhào trộn thức ăn, mất cảm giác nhận biết thức ăn tồn dư trong miệng sau khi nuốt. Đôi khi, chỉ cần thay đổi tư thế cũng mang lại hiệu quả. Thay đổi thức ăn và cách thức ăn như thức ăn lỏng, ăn ít một, nhai chậm có thể giảm bớt chứng khó nuốt.
Trung tâm dạy nghề và tái hoạt động nghề nghiệp
Khoảng 1/4 số bệnh nhân đột quỵ trong độ tuổi 45 - 65, phần lớn trong số này quay trở lại công việc rất khó khăn. Các Trung tâm dạy nghề có thể giúp bệnh nhân sau đột quỵ phát hiện và phát huy thế mạnh nghề nghiệp cá nhân, hỗ trợ tìm kiếm công việc phù hợp.
TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM THIẾT YẾU TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ NÃO
Đột quỵ não, trong đó có tới 80% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não (hay còn gọi là nhồi máu não), số còn lại là đột quỵ xuất huyết não là một trong những biến cố tim mạch quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao như tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu...
Mục tiêu chính của xử trí ban đầu bệnh nhân đột quỵ não là đảm bảo sự ổn định của người bệnh, nhanh chóng khôi phục những tổn thương mấu chốt gây ra tình trạng hiện tại của người bệnh, khẳng định bệnh nhân đột quỵ có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay không và bắt đầu tìm hiểu cơ sở sinh lý bệnh học của các dấu hiệu, triệu chứng thần kinh trên người bệnh.
Những đánh giá và xử trí quan trọng của đột quỵ cấp gồm những điểm sau:
Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và đảm bảo kiểm soát an toàn đường thở (A: airway), nhịp thở (B: breathing) và tuần hoàn (C: circulation);
Khai thác nhanh chóng nhưng chính xác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng để phân biệt những biểu hiện giả đột quỵ và những bệnh lý cần phải phân biệt với đột quỵ cấp;
Chỉ định chụp cấp cứu CT sọ não hoặc MRI sọ não, chụp mạch não (MSCT hoặc MRA) và các xét nghiệm quan trọng khác cũng như theo dõi tình trạng tim mạch (monitoring) 24h sau đột quỵ;
Đánh giá tình trạng thiếu dịch và cần bù dịch cũng như chống rối loạn điện giải;
Kiểm soát đường máu. Đường máu thấp (<3,3 mmol/L hay 60 mg/dL) cần phải điều chỉnh nhanh chóng. Điều trị tăng đường máu khi đường máu > 10 mmol/L (180 mg/dL) và đường máu mục tiêu từ 7,8 - 10 mmol/L (140-180 mg/dL);
Đánh giá tình trạng nuốt và phòng tránh cho bệnh nhân không bị sặc;
Điều chỉnh đầu giường ở tư thế phù hợp tối ưu với người bệnh. Đối với bệnh nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện hoặc nhồi máu não dễ có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, sặc, suy tim và suy hô hấp cấp, nên để nằm đầu bằng hoặc đầu cao 30 độ. Với những bệnh nhân đột quỵ không có những nguy cơ nói trên thì tư thế đầu giường phù hợp với thói quen của người bệnh;
Kiểm soát thân nhiệt và điều chỉnh nhiệt độ, đồng thời tìm hiểu nguyên nhân nếu có sốt, nhất trong những ngày đầu sau đột quỵ;
Kiểm soát huyết áp tùy theo thể đột quỵ:
Với bệnh nhân nhồi máu não cấp, có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, cần điều chỉnh HA tâm thu ≤ 185 mmHg, HA tâm trương ≤ 110 mmHg trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và duy trì ≤ 180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau tiêu sợi huyết;
Với bệnh nhân nhồi máu não cấp không có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ hạ huyết áp khi tăng huyết áp nặng nề (HA tâm thu > 220 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 120 mmHg) hoặc có những chỉ định cần thiết khác trên người bệnh như bệnh động mạch vành thiếu máu tiến triển, suy tim, phình tách động mạch chủ, bệnh não do tăng huyết áp hay tiền sản giật hoặc sản giật. Khi có chỉ định hạ áp thì nên hạ HA từ từ, hạ khoảng 15% số đo HA hiện có trong ngày đầu tiên sau đột quỵ;
Với bệnh nhân xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện, điều chỉnh huyết áp cần tính đến lợi ích (giảm chảy máu thêm) và nguy cơ (giảm tưới máu não) (xem dưới);
Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp, nếu có chỉ định tiêu huyết khối thì điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch là lựa chọn hàng đầu. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể chỉ định với những bệnh nhân bị đột quỵ trước 3 giờ (có thể xem xét với những bệnh nhân đến trước 4,5 giờ). Với những bệnh nhân bị nhồi máu não cấp do huyết khối gây tắc đoạn gần của động mạch lớn, có thể chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ theo đường động mạch trong khoảng thời gian 24h kể từ khi bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ.
Bên cạnh điều trị tái tưới máu, cần lưu ý đến các biện pháp điều trị phối hợp khác giúp giảm biến chứng, giảm di chứng, ngăn ngừa đột quỵ tái phát, bao gồm:
Chống huyết khối bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu với aspirin, cho liều đầu trong thời gian 24h sau nhồi máu não;
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi;
Với bệnh nhân nhồi máu não cấp, cần dùng sớm thuốc statin.
Bệnh nhân bị xuất huyết não nên được theo dõi trong khoa hồi sức tích cực hoặc đơn vị chuyên về đột quỵ. Trong giai đoạn cấp của XHN, bệnh nhân có thể cần đặt nội khí quản và thở máy, bình ổn các yếu tố đông máu nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông máu, kiểm soát huyết áp, can thiệp khi xuất hiện tăng áp lực nội sọ và có dấu hiệu chèn ép não (hiệu ứng khối), điều trị co giật, dẫn lưu não thất hoặc phẫu thuật lấy khối máu tụ. Cần chăm sóc tích cực đầy đủ trong ít nhất ngày đầu tiên sau xuất huyết não.
Tất cả các thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu cần phải dừng sử dụng ngay khi nghĩ đến huyết não (có thể chỉ mới là chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng) và tác dụng chống đông máu cần phải được đảo ngược ngay lập tức với các thuốc thích hợp theo phác đồ.
Đối với bệnh nhân xuất huyết não cấp tính có HATT từ 150-220 mmHg thì nên hạ nhanh HATT xuống 140 mmHg. Đối với những bệnh nhân HATT > 220 mmHg thì nên giảm huyết áp tích cực bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục thuốc hạ huyết áp và theo dõi huyết áp thường xuyên (cứ sau năm phút) để đạt được HATT mục tiêu từ 140-160 mmHg.
Đối với bệnh nhân bị xuất huyết não có co giật, nên sử dụng các thuốc chống co giật đường đường tĩnh mạch thích hợp để nhanh chóng kiểm soát cơn co giật.
Đối với những bệnh nhân xuất huyết tiểu não có đường kính > 3 cm hoặc những người bị xuất huyết tiểu não đang bị suy giảm chức năng thần kinh hoặc bị chèn ép não và/hoặc giãn não thất do tắc não thất thì nên chỉ định phẫu thuật lấy khối máu tụ. Phẫu thuật cho xuất huyết nội sọ trên lều vẫn còn đang được thảo luận. Chỉ định phẫu thuật nên áp dụng cho những bệnh nhân đang bị đe dọa tính mạng do khối máu tụ chèn ép và nên các thể hóa người bệnh khi chỉ định.
Điều trị tăng huyết áp là bước quan trọng nhất để giảm nguy cơ xuất huyết não và xuất huyết não tái phát. Ngừng hút thuốc, không lạm dụng rượu và không dùng ma túy, cũng như điều trị chứng ngưng thở khi ngủ là những biện pháp dự phòng có hiệu quả.
Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não dao động từ 35-52%. Các dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu bao gồm cả tử vong gồm tuổi cao, điểm Glasgow thấp, mức độ xuất huyết nội sọ tăng, có xuất huyết não thất, vị trí xuất huyết ở sâu hoặc ở vị trí dưới lều và điều trị bằng thuốc chống huyết khối trước đó.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
