Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan với thở máy

Định nghĩa

Viêm phổi bệnh viện: viêm phổi xảy ra > 48 giờ sau nhập viện.

Viêm phổi liên quan thở máy: viêm phổi xảy ra > 48 giờ sau khi thở máy qua nội khí quản hoặc mở khí quản.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy

Tổn thương mới hay tiến triển trên X-quang ngực > 48 giờ sau nhập viện hoặc thở máy và có ít nhất hai tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau:

• Đàm mủ
• Sốt > 38,5°C hay < 35°C mà không có nguyên nhân nào khác gây sốt.
• Bạch cầu máu > 12.000/mm³ hay < 4000/mm³ + Giảm độ bão hòa oxy, tăng nhu cầu oxy hoặc thở máy.

Thang điểm CPIS > 6 có thể sử dụng như tiêu chuẩn bổ sung.

Cấy, nhuộm gram đàm hút qua khí quản hoặc dịch rửa phế quản phế nang tìm tác nhân gây bệnh.

Nguy cơ mắc tác nhân đa kháng thuốc

Viêm phổi liên quan thở máy do tác nhân đa kháng thuốc

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch < 90 ngày trước đó.

Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thờ máy.

Viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sau ARDS.

Nằm viện quá năm ngày trước khi viêm phổi liên quan thở máy.

Điều trị thay thế thận trước khi viêm phổi liên quan thở máy tần suất đề kháng kháng sinh trong cộng đồng hoặc tại khoa phòng.

Viêm phổi bệnh viện do tác nhân đa kháng thuốc

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch < 90 ngày trước đó.

Viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy do S.aureus, P.aeruginosa

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch < 90 ngày trước đó

Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

Nguyên tắc chung khi điều trị kháng sinh

Bắt đầu sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy chỉ nên dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng hơn là kết hợp PCT với lâm sàng, hay CRP với lâm sàng, hay thang điểm CPIS với lâm sàng.

Chọn lựa kháng sinh tùy theo hệ miễn dịch của bệnh nhân, phổ vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh viện (độc lực, kháng kháng sinh).

Kháng sinh khởi đầu phải sớm, phổ rộng, theo tình trạng bệnh nhân, PK/PD và mầm bệnh nghi ngờ.

Liệu pháp kháng sinh phải đánh giá lại sau 48-72 giờ và ngày thứ 3,5,7… và KSĐ. Nếu LS không cải thiện, cần tìm các nguyên nhân khác (kể cả nhiễm trùng hay không nhiễm trùng), các biến chứng (áp xe, tràn mủ màng phổi…), xem lại liều kháng sinh, cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh, PCT để theo dõi đáp ứng điều trị.

Điều trị kháng sinh cụ thể

Lựa chọn kháng sinh khởi đầu

Với viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy nhẹ không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và nguy cơ thấp nhiễm MRSA (tần suất tại ICU < 10-20%).

Lựa chọn một trong các kháng sinh sau theo kinh nghiệm:

• Cetepime 2 g tiêm mạch (TM) mỗi 8 giờ.
• Piperacillin-tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch (TTM) mỗi 6 giờ (không khuyến cáo nếu vi khuẩn tiết men ESBL).
• Meropenem 1 g TTM mỗi 8 giờ hoặc Imipenem 0,5 g TTM mỗi 6 giờ.
• Levofloxacin 750 mg TTM hoặc uống mỗi 24 giờ (không khuyến cáo khi vi khuẩn tiết men ESBL).

Với viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy nặng có nguy cơ từ vong cao (có nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp, xâm nhiễm tiến triển nhanh trên XQ); có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng, tần suất MRSA >10-20%:

• Vancomycin 15-20 mg/kg mỗi 8-12 giờ + (Cetepime 2 g TM mỗi 8 giờ hoặc Piperacillin-tazobactam 4,5 g TTM mỗi 6 giờ hoặc Meropenem lg TTM mỗi 8 giờ hoặc Imipenem 0,5 g TTM mỗi 6 giờ).
• Nếu nghi ngờ tác nhân không điển hình như Legionella thêm Levofloxacin 750 mg uống hoặc TTM hoặc Azithromycin 500 mg TTM mỗi 24 giờ.
• Nếu nghi ngờ nhiễm tác nhân Pseudomonas hoặc gram âm đa kháng, thêm Ciprofloxacin 400 mg TTM mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ hoặc Tobramycin 5-7 mg/kg TTM mỗi 24 giờ hoặc Amikacin 15-20 mg/kg TTM mỗi 24 giờ.
• Nếu tại khoa phòng có tần suất cao mắc A. baumannii, p. aerugmosa, Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem, nên dùng Polymyxins tĩnh mạch (Colistm hoặc polymyxin B) kết hợp với phun khí dung.

Lựa chọn kháng sinh thay thế

Linezolide 600 mg TTM mỗi 12 giờ có thể sử dụng thay thế Vancomycin, giảm nguy cơ suy thận.

Ceftazidime-avibactam 2,5 g TTM trong 2 giờ mỗi 8 giờ thay thế Cetepime, Piperacilline-Tazobactam hoặc Meropenem nếu nghi ngờ vi khuẩn gram âm đường ruột kháng carbapenem.

Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ thay thế Cefepime, Piperacilline-Tazobactam hoặc Meropenem cho bệnh nhân quá mẫn qua trung gian IgE nặng với kháng sinh nhóm P-lactams. Tuy nhiên, Aztreonam không diệt được S. aureus và S. pneumoniae nên cần thêm Vancomycin trong khi chờ kết quả cấy.

Đánh giá hiệu quả dùng kháng sinh

Tốt: giảm sốt, giảm đàm mủ, cải thiện tỷ lệ Pa0₂/Fi0₂, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tổn thương trên phim X-quang phổi có cải thiện —* xuống thang kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Không tốt: đổi kháng sinh theo lâm sàng và kháng sinh đồ, tìm nguyên nhân, biến chứng khác, xét lại liều kháng sinh —*• đánh giá lại sau 48 giờ.

Thời gian dùng kháng sinh

Thông thường 7-10 ngày.

Thời gian sử dụng kháng sinh dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân; tác nhân (tác nhân toàn kháng, MRSA. nhiễm khuẩn huyết); sử dụng kháng sinh không thích hợp; tổn thương trên X-quang (nhiều thùy, dạng hang, hoại tử); cơ địa bệnh nhân (suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, xơ nang); và việc theo dõi đánh giá các dấu ấn nhiễm khuẩn.

Lâm sàng đáp ứng tốt và procalcitonin < 0,25 ng/mL có thể xem xét ngừng kháng sinh.

Tài liệu tham khảo

1. Kalil A c, Metersky M L, Klompas M, Muscedere J, Sweeney D A et al. (2016), Management of adults with hospital-acquired and ventilator- associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the lnfectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society, Clinical Infectious Diseases, 63 (5), pp. 61-111.

2. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia European Respiratory Joumal, 50(3).

3. Champers H F, Eliopoulos G M, Gilbert D N (2018). The Saníord guides to Antimicrobial therapy