Phôi thai học người: Đại cương về dị dạng- quái thai học

ĐẠI CƯƠNG:

Dị dạng bẩm sinh (dị tật bẩm sinh) là những bất thường hoặc về giải phẫu, hoặc về chuyển hóa, hoặc về chức năng, hoặc về ứng xử xuất hiện lúc sinh. Bất thường giải phẫu có thể là đại thể hoặc vi thể, ở bề mặt hoặc bên trong cơ thể.

Quái thai học là khoa học nghiên cứu những bất thường trong quá trình phát triển và những nguyên nhân gây dị dạng bẩm sinh.

Có khoảng 20% các trường hợp chết chu sinh được cho là do dị dạng bẩm sinh, và tỷ lệ này không thay đổi ở các dân tộc, màu da trên thế giới.

Bất thường bẩm sinh đáng kể về giải phẫu (major structural anomalies) chiếm tỉ lệ 2 - 3% trong tổng số trẻ mới sinh, và có thêm khoảng 3% được phát hiện có bất thường khi trẻ đạt 5 tuổi.

Các bất thường nhỏ ở trẻ sơ sinh chiếm khoảng 15%, ví dụ như tật tai nhỏ, tăng sắc tố da,... thường không gây ảnh hưởng nghiêm trọng lên sức khỏe, nhưng cần lưu ý có thể đó là những khuyết tật có thể kết hợp với những khuyết tật lớn hơn bên trong cơ thể. Ví dụ, nếu trẻ chỉ có 1 khuyết tật nhỏ thì chỉ có khoảng 3% khả năng mắc các dị tật lớn khác bên trong cơ thể. Nhưng, nếu trẻ có 2 khuyết tật nhỏ thì lại có 10% khả năng, và 3 khuyết tật nhỏ sẽ là 20% khả năng mắc dị tật lớn khác trong cơ thể. Do đó, nếu một trẻ có 1 khuyết tật nhỏ, nên tầm soát một cách cẩn thận các khả năng có khuyết tật lớn hơn.

Dị dạng thường xảy ra trong quá trình tạo cơ quan của thai, do đó, có thể là mất hẳn 1 cơ quan, hoặc mất một phần cấu trúc, hoặc có hình dạng bất thường. Hẩu hết các dị dạng là do sự tác động vào tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 của phôi (giai đoạn tạo cơ quan). Có nhiều thể dị dạng khác nhau dựa theo nguyên nhân:

Kiểu phá hủy: là những biến đổi về cấu trúc của các cơ quan đã tạo hình nhưng sau đó lại bị hủy mất một phần hay toàn bộ. Ví dụ, nếu mạch máu bị hủy thì ruột sẽ bị hẹp do thiếu máu nuôi trong quá trình phát triển.

Kiểu biến dạng: do các tác động cơ học trong một thời gian dài làm biến đổi hình thể của cơ quan. Ví dụ, tật chân khoèo là do chân bị chèn ép trong khoang ối chật hẹp. Dị tật kiểu biến dạng thường liên quan đến hệ cơ xương khớp và có khả năng phục hồi hoàn toàn sau sanh.

Kiểu hội chứng: là một nhóm các dị dạng bất thường xuất hiện phối hợp và đã tìm ra được nguyên nhân, có thể chẩn đoán dễ dàng và dự đoán được tỷ lệ xuất hiện ở thế hệ sau.

Kiểu kết hợp: cũng là sự xuất hiện của hai hay nhiều dị dạng một cách có hệ thống và kết hợp nhưng chưa tìm được nguyên nhân cụ thể. Ví dụ: CHARGE (Colobomas – Dị tật mắt, Heart defects – Dị tật tim, Atresia of the choanae – Hẹp thực quản, Retarded Growth – Chậm phát triển, Genital anomalies – Bất thường sinh dục, và Ear abnormalities – Bất thường tai) và VACTERL (Vertebral – Cột sống, Anal – Hậu môn, Cardiac – Tim mạch, Tracheo Esophageal – Khí quản Thực quản, Renal – Thận, và Limb anomalies – Dị tật chi). Dù không thể chẩn đoán cụ thể, nhưng các dị tật thuộc kiểu kết hợp rất có ý nghĩa lâm sàng, nếu trên một trẻ xuất hiện dị tật thuộc một trong các dị tật trong nhóm đã kể, cần tuần tự rà soát các bất thường ở các cơ quan phối hợp. Ví dụ, một trẻ sinh ra có bất thường ở tai và mắt (thuộc nhóm CHARGE), cần phải tầm soát các dị tật tim, thực quản, cơ quan sinh dục và đánh giá IQ của trẻ.

CÁC TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM:

Trẻ sinh đôi dính nhau: 1/200 ca song sinh, hoặc cứ 75.000 - 100.000 ca sinh đẻ có 1 trường hợp thai sinh đôi dính nhau.

Nhiều thai sinh đôi dính nhau đều tử vong sớm sau đẻ vì các dị dạng tim mạch và các dị tật đường hô hấp, hoặc thai ký sinh đe doạ tử vong thai chủ.

Năm 1689, trường hợp đầu tiên thai sinh đôi dính nhau ở rốn tách thành công. Hiện nay, tỉ lệ thành công sau tách 90% cho một người, và 53% trường hợp cứu sống cả 2. Trong 50 năm, khoảng 200 ca mổ tách khắp thế giới, 3/4 thành công.

Được ghi nhận và kể đến nhiều nhất là hai anh em người Thái Lan Eng and Chang Bunker (1811), dính nhau ở ngực. Họ làm việc cho hai công ty khác nhau, có hai người vợ khác nhau (Sally and Adelaide Yates) và có 21 người con. Hai anh em sống thọ 63 tuổi, chết cách nhau vài giờ. Điểm đặc biệt là, sau khi chết, qua kết quả giải phẫu tử thi cho thấy, hai anh em chỉ dính nhau bên ngoài, không có cơ quan quan trọng bên trong nào bị dính nhau.

Sớm nhất là Mary và Eliza Chulkhurst (1100 tại Kent, Anh, 34 tuổi): 1 đôi chi trên và chi dưới duy nhất, chung trực tràng và âm đạo và họ chết cùng nhau.

Hai chị em dính đầu Laled và Ladan Bijani (Iran, 7/2003): được phẫu thuật tách mạch máu để nuôi hai bộ não đã không thành công.

Ganga và Jamuna Shrestha (Nepal, 2001): phẫu thuật thành công kéo dài 97h.

Cặp song sinh không tách già nhất còn sống là anh em người Nga sinh năm 1950 Masha và Dasha Krivoskyapoy.

Thai sinh đôi dính nhau được mổ tách lần đầu tiên ở VN vào ngày 28/11/68. Trường hợp thứ 2 do GS Tôn Thất Tùng và bác sĩ Nguyễn Xuân Thụ mổ, hai cặp này đều tử vong không lâu sau phẫu thuật, có lẽ tử vong do kỹ thuật hồi sức thời ấy còn chưa tiến bộ hơn là do kỹ thuật mổ.

Ca mổ thành công đầu tiên do bác sĩ Trần Đông A - Bệnh viện Nhi đồng II phẫu thuật tách thành công năm 1988. Đây là trường hợp hai anh em tên Việt-Đức (1981), được tách vào tháng 10/1988. Cặp song sinh có đầu, cổ, vai, tay, tim, phổi và thành ngực riêng, nhưng có chung một số cơ quan bên trong gồm gan, đại tràng và một phần bàng quang. Nằm đối mặt nhau, dính nhau từ ngay dưới cơ hoành xuống vùng chậu. Mỗi bé có 1 chân và chung chân thứ ba ở lưng. Để tách ra, phải cùng lúc tiến hành tuần tự 5 ca đại phẫu: (1) tách gan, (2) tách đường tiêu hoá, (3) tách đường tiết niệu sinh dục, (4) tách khung chậu, (5) sau đó đặt lại từng cơ quan. Mô của chân thứ ba không hoạt động nhưng sẽ được dùng để phủ khoang bụng và khung chậu.

NGUYÊN NHÂN DỊ DẠNG:

Trước năm 1940, dị dạng thường được cho là có nguyên nhân từ di truyền. Nhờ sự phát hiện của N. Gregg về các dị tật của thai nhi trên một sản phụ mắc bệnh Rubella, từ đó, mới có bằng chứng để nghĩ đến việc sinh dị tật còn do nguyên nhân từ môi trường. Nhất là, vào năm 1961, W. Lenz đã chứng minh được việc sử dụng thuốc Thalidomide có tác dụng an thần và chống nôn có thể dẫn đến dị tật chi trên do thuốc qua được nhau thai và gây ảnh hưởng đến bào thai. Cũng nhờ việc phát hiện này, người ta mới đưa ra những quy định chặt chẽ về việc thử nghiệm thuốc trên lâm sàng. Cũng kể từ thời điểm này, người ta phát hiện ra rất nhiểu hóa chất có thể gây dị dạng.

Như vậy, nguyên nhân gây dị dạng chủ yếu gồm hai nhóm lớn: Di truyền và Môi trường. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp dị dạng bẩm sinh là do phối hợp tác động của cả hai nhóm, còn gọi là bệnh do đa yếu tố. Từ 40-60% các trường hợp dị dạng bẩm sinh không tìm được nguyên nhân cụ thể. Dị dạng do nguyên nhân di truyền khoảng 15%, do môi trường khoảng 10%, do đa yếu tố (di truyền và môi trường kết hợp) khoảng 20-25%.

Do di truyền (xem thêm bài “Bệnh nhiễm sắc thể” và “Nguyên lý chẩn đoán và điều trị bệnh di truyền” giáo trình Di truyền học):

Do đột biến nhiễm sắc thể (trisomy 13, 18, 21, ...) hoặc do đột biến gien (bệnh tạo xương bất toàn, hội chứng mèo kêu 5p-, ...).

Do môi trường:

Yếu tố sinh học và xã hội: tuổi của cha mẹ, thứ tự lần sinh đẻ, tầng lớp xã hội, chế độ dinh dưỡng của mẹ, yếu tố tâm lý-tinh thần, yếu tố Rh,

Nhiễm trùng: rất nhiều tác nhân có thể gây ảnh hưởng lên bào thai đã được ghi nhận trong y văn, ví dụ, giang mai, rubella, CMV, herpes, toxoplasma ... Ngoài ra, một yếu tố góp phần thúc đẩy việc dị dạng khi bị nhiễm trùng là tình trạng sốt của bà mẹ. Các dị dạng có thể có nếu khi mẹ mang thai bị sốt là: vô não, tật cột sống chẻ đội, chậm phát triển tâm thần, tật mắt nhỏ, chẻ vòm hầu, không chi, thoát vị rốn và tim bẩm sinh. Ngoài ra, người ta cũng ghi nhận nhiệt độ nước trong bồn tắm nóng (tắm nước khoáng, spa, ...) cũng đủ có thể gây dị tật.

Trẻ sinh ra từ mẹ mắc bệnh giang mai

Phóng xạ: tác động do làm chết các tế bào đang phát triển, nên là một yếu tố rất nguy hiểm đến bào thai, việc sinh dị dạng hay không phụ thuộc vào liều phóng xạ và gia đoạn phát triển của thai nhi. Trong vụ nổ bom nguyên tử Hiroshima và Nagasaki, người ta ghi nhận có 28% phụ nữ sống sót sau vụ nổ bị sảy thai, 25% sinh con và trẻ bị chết trong năm đầu, 25% sinh con có dị tật đáng kể ở nhiều cơ quan trong đó có hệ thần kinh trung ương. Phóng xạ cũng có thể gây đột biến gien, do đó, có thể ảnh hưởng lên tế bào sinh dục.

Yếu tố hoá học (hormone, dược phẩm (quinin, thalidomide, ...), những chất độc). Tuy nhiên, việc nghiên cứu tác động sinh dị dạng của thuốc có rất nhiều khó khăn chủ yếu do hai nguyên nhân chính:

Hầu hết nghiên cứu đều dựa trên việc khai thác trí nhớ của bà mẹ về quá khứ sử dụng thuốc (nghiên cứu hồi cứu)

Các sản phụ thường uống rất nhiều loại thuốc khác nhau (khoảng 900 loại), trung bình là 4 loại thuốc trên một sản phụ. Chỉ có khoảng 20% sản phụ là hoàn toàn không dùng thuốc trong suốt thai kỳ. Trong 900 loại thuốc nêu trên, chỉ có một số rất ít đã được xác định là yếu tố có thể gây dị tật. Việc phát hiện ra Thalidomide gây dị tật thiểu sản chi trên có phần do may mắn. Vào năm 1961, ở Tây Đức, tình trạng dị tật thiểu sản hoặc không có chi trên đột ngột tăng cao. Qua việc hồi cứu các sản phụ mới nhận thấy do họ đều sử dụng Thalidomide trong giai đoạn đầu của thai kỳ với tác dụng chống nôn và an thần nhẹ. Nhờ đó, người ta mới phát hiện được sự liên quan giữa Thalidomide và dị tật chi trên, là một dị tật rất hiếm gặp. Nếu Thalidomide (hoặc một thuốc khác) gây ra một dị tật thường gặp ở trẻ em, ví dụ như tật chẻ vòm hầu hay tim bẩm sinh, thì việc liên hệ gợi ý mối liên quan giữa thuốc và dị tật có thể bị bỏ qua, không được chú ý tới.

Năm nguyên tắc chủ yếu của quái thai học về tình trạng phát sinh dị tật:

Kiểu gien của bào thai và tính tương tác với môi trường của kiểu di truyền sẽ ảnh hưởng đến việc có dị dạng hay không. Kiểu gien của mẹ cũng rất quan trọng vì ảnh hưởng đến tình trạng chuyển hóa thuốc sử dụng trong thai kỳ, tình trạng chống được nhiễm trùng, có thể ảnh hưởng lên thai nhi.

Việc có dị dạng hay không phụ thuộc vào việc tiếp xúc với yếu tố ảnh hưởng ở giai đoạn phát triển nào của bào thai (tuần thứ 3 đến tuần 8). Mỗi cơ quan có thời điểm dễ bị tổn thương nhất. Ví dụ, tật chẻ vòm có thể xuất hiện nếu bào thai bị tác động vào giai đoạn phôi nang (ngày 6), giai đoạn phôi vị (ngày 14), giai đoạn nẩy mầm chi (tuần 5), hoặc vào tuần thứ 7 khi vòm hầu khép lại. Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng không giai đoạn phát triển bào thai nào an toàn tuyệt đối.

Việc có dị dạng hay không cũng phụ thuộc vào liều và thời gian tiếp xúc với yếu tố gây dị tật.

Yếu tố gây dị tật tác động đặc hiệu trên việc phát triển tế bào và mô. Có thể là tác động bằng cách ức chế một quá trình sinh hóa ở mức độ phân tử, có thể do làm chết tế bào, có thể ảnh hưởng đến quá trình phân chia tế bào, quá trình di cư của tế bào, cũng có thể làm giảm sản một dòng tế bào, hoặc ở các hoạt động khác của tế bào (tương tác, ức chế lẫn nhau).

Biểu hiện của phát triển bất thường thường là tử vong, dị dạng, chậm phát triển và rối loạn chức năng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP