Quản lý xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ độ tuổi sinh sản

ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG VÀ CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN

Xuất huyết tử cung bất thường được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung nhưng thay đổi so với chu kỳ kinh ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu kinh và triệu chứng đi kèm.

Khoảng 30% phụ nữ đi khám phụ khoa là do xuất huyết tử cung bất thường. Xuất huyết tử cung bất thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng sinh sản của người phụ nữ.

Năm 2011, Liên đoàn Sản Phụ khoa Thế Giới

(International Federation of Gynaecology and Obstetrics) (FIGO) phân xuất huyết tử cung bất thường thành 2 nhóm:

Nhóm có nguyên nhân không thuộc về cấu trúc

Nhóm có nguyên nhân thuộc về cấu trúc

Bảng 1. Phân loại PALM-COEIN

Bảng 3: Các thuật ngữ về xuất huyết tử cung bất thường

Khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt thay đổi theo tuổi người phụ nữ, thường dài hơn ở những năm đầu sau dậy thì và những năm trước khi mãn kinh

TIẾP CẬN XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Lâm sàng cung cấp thông tin quan trọng cho định hướng chẩn đoán và định hướng thăm dò cận lâm sàng.

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng mang tính định hướng.

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận giúp tìm ra nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường và định hướng cho các khảo sát tiếp theo và xử trí.

Khảo sát cận lâm sàng sơ cấp nhằm loại trừ xuất huyết tử cung bất thường liên quan đến 3 tháng đầu thai kỳ và đánh giá tình trạng thiếu máu.

Xét nghiệm cận lâm sàng thường được dùng như xét nghiệm sơ cấp là β-hCG để loại trừ có thai.

Huyết đồ, hematocrite, hemoglobin được thực hiện cho các trường hợp xuất huyết tử cung nặng hay kéo dài.

Sau khi đã có định hướng qua thăm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, và sau khi đã loại trừ xuất huyết của thai kỳ, cần thực hiện các khảo sát cận lâm sàng chuyên biệt dưới hướng dẫn của các chỉ báo lâm sàng về nguyên nhân.

Khảo sát tiếp theo là các khảo sát nội tiết. Tùy dấu hiệu tìm thấy qua hỏi bệnh sử và khám thực thể, gồm: chức năng tuyến giáp, prolactin, androgen, FSH, LH, estrogen.

Khảo sát đông máu được khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử xuất huyết tử cung bất thường nặng lúc mới dậy thì, bản thân hay gia đình có tiền sử chảy máu bất thường.

Pap’s test để loại trừ chảy máu từ cổ tử cung.

Sinh thiết nội mạc tử cung được xem xét cho các phụ nữ bị xuất huyết tử cung bất thường trên 45 tuổi, hay phụ nữ trẻ dưới 45 tuổi có xuất huyết tử cung bất thường không đáp ứng điều trị nội, hay có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin để đánh giá và điều trị xuất huyết tử cung bất thường.

Siêu âm ngả âm đạo là khảo sát hình ảnh đầu tay cho xuất huyết tử cung bất thường.

Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) hay nội soi buồng tử cung thường được sử dụng khi nghi ngờ có bất thường của lòng tử cung như nhân xơ tử cung dưới niêm mạc hay polyp nội mạc tử cung.

Cộng hưởng từ (MRI bụng-chậu) có thể có ích trong bệnh tuyến cơ tử cung và các chẩn đoán phân biệt của nó, hay trong trường hợp có khối u tuyến yên tiết prolactin (MRI sọ não).

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Nguyên tắc xử trí xuất huyết tử cung bất thường là

Cầm máu

Xử trí nguyên nhân

Tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường

Chọn lựa biện pháp điều trị

Chọn lựa biện pháp xử trí xuất huyết tử cung bất thường dựa trên nhiều yếu tố:

Nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường

Tuổi người phụ nữ

Mong muốn có thai

Xử trí gồm

Nội khoa

Ngoại khoa

Các điều trị nội khoa chủ yếu cho mục đích cầm máu là điều trị bằng steroid sinh dục ngoại sinh.

Điều trị bằng steroid ngoại sinh có thể được kết hợp với các thuốc cầm máu không chuyên biệt như kháng viêm không steroid (NSAID) hay các kháng ly giải fibrin.

Steroid sinh dục ngoại sinh nhằm mục tiêu khôi phục lại tình trạng nội mạc tử cung bị sụp đổ.

Estrogen gây phát triển nội mạc

Progestogen gây phân tiết nội mạc

Một điều cần lưu ý rằng progestogen chỉ có thể có tác dụng nếu như nội mạc trước đó đã nhận được estrogen nội sinh hay ngoại sinh.

Progestogen không thể tác dụng trên một nội mạc không được chuẩn bị với estrogen nội hay ngoại sinh trước đó.

Steroid sinh dục có thể được dùng đơn độc từng loại steroid hay phối hợp cả hai steroid sinh dục. Chúng có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau.

Các điều trị nội khoa cho mục đích điều trị nguyên nhân thường là các nội tiết có tác động chuyên biệt:

GnRH đồng vận

SERM

SPRM

Các LASDS

Đồng vận GnRH kéo dài gây một tình trạng “cắt tuyến yên nội khoa”. Thường được dùng cho điều trị u-xơ cơ tử cung hay bệnh tuyến-cơ tử cung, thông qua triệt nguồn cung cấp estrogen từ buồng trứng của nhân xơ hay của bệnh tuyếncơ tử cung.

Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) gây phóng noãn trong những hợp có rối loạn kiểu chu kỳ không phóng noãn (đa nang buồng trứng)

Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) có tác động trên các u-xơ cơ tử cung, là các khối lệ thuộc progesterone.

Các hệ thống phóng thích steroid tác dụng dài, đặc biệt là dụng cụ tử cung phóng thích progestogen (LNG-IUD) có tác dụng trên các chảy máu nguồn gốc nội mạc tử cung

Điều trị ngoại khoa thường chủ yếu dùng cho các nguyên nhân thuộc bất thường cấu trúc mà không có chỉ định nội khoa hay thất bại với điều trị nội khoa đúng cách.

Nội soi buồng tử cung thường được dùng để cắt đốt polyp nội mạc tử cung hay nhân xơ dưới niêm mạc.

Trong trường hợp cần thiết và bệnh nhân không còn ý định sanh thêm con, các biện pháp mang tính phá hủy như đốt phá hủy nội mạc tử cung hay cắt nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung, hay thuyên tắc động mạch tử cung để ngưng hay giảm xuất huyết tử cung một cách lâu dài. Bệnh nhân phải được tư vấn rằng đây là các biện pháp không hồi phục.

Chỉ nên xem xét đến cắt tử cung trong trường hợp thất bại với tất cả các điều trị khác.

Nhớ rằng thuyên tắc động mạch tử cung có ý nghĩa ngang với cắt tử cung.

Bảng 4. Tóm lược các khảo sát và chẩn đoán phân biệt của một trường hợp xuất huyết tử cung bất thường

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

ACOG, Committee on Gynecologic Practice. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Committee opinion. Number 557, April 2013. (Reaffirmed 2015).

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP