Quy trình đẻ thường/đẻ sinh đôi trên người bệnh mắc các bệnh lý toàn thân (tim, thận, gan, huyết học, nội tiết...)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sinh đôi (song thai) là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung người mẹ, tỷ lệ sinh đôi chiếm khoảng 1 - 1,5% tổng số các ca đẻ. Cũng như các ca đa thai khác, sinh đôi là thai nghén có nguy cơ cao. Đặc điểm "nguy cơ cao" xảy ra ngay cả trong thời kỳ mang thai cũng như trong chuyển dạ đẻ.

- Thành công hay thất bại trong đỡ đẻ song thai tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác các ngôi, thế của hai thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc, hồi sức cho mẹ và thai nhi, vào kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của người đỡ đẻ. Trong thai sinh đôi sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Nguy cơ gặp trong cuộc đẻ song thai thường là suy thai, ngôi bất thường, sang chấn cho thai…

- Trường hợp mẹ bệnh lý: tim, thận, nội tiết, huyết học… Sẽ gặp khó khăn trong quá trình giảm đau hoặc gây tê khi thực hiện thủ thuật cũng như theo dõi và chăm sóc sau đẻ. Nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn… tăng cao.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Các ca chuyển dạ đẻ thường/đẻ sinh đôi và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi trên người bệnh bị các bệnh lý toàn thân nhưng có khả năng đẻ được đường âm đạo.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sinh đôi hai thai dính nhau.

- Sinh đôi hai thai mắc nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do

- đó khi xuống hai thai có thể mắc nhau.

- Thai 1 ngôi bất thường, ngôi vai.

- Suy thai, sa dây rốn…

- Rau tiền đạo

- Mẹ bị các bệnh lý không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…

- Nơi không có Phòng thực hiện kỹ thuật, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

 

4. THẬN TRỌNG

- Con so lớn tuổi

- Tử cung có sẹo mổ cũ

- Tử cung dị dạng

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 01-02 bác sĩ/hộ sinh/điều dưỡng

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.

- Máy monitoring sản khoa, túi đong máu.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Nguyên tắc

- Luôn theo dõi tình trạng sức khỏe của người mẹ

- Luôn theo dõi tình trạng thai, nhất là thai nhi thứ hai trong song thai. Phát hiện kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp.

- Do tử cung quá căng nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung (CTC) mở chậm. Nếu đủ điều kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung (CCTC) để chuyển dạ tiến triển tốt hơn.

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch để giảm đau cho mẹ, điều chỉnh CCTC và có thể hồi sức ngay cho mẹ và thai khi cần.

6.2. Diễn tiến cuộc đẻ

Thông thường cuộc đẻ diễn ra qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: đẻ thai nhi thứ nhất:

+ Thai thứ nhất thường là ngôi thuận (đôi khi là ngôi mông). Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn về phía bánh rau trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.

- Giai đoạn 2: kiểm tra ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai nếu là song thai:

+ Chú ý thai thứ hai luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.

+ Lập tức khám ngay (khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.

+ Nếu đang truyền Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm thời ngừng truyền để tử cung giảm co, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi hơn cho việc xoay thai nếu thai thứ hai ngôi bất thường.

+ Giai đoạn này cần nhanh, chính xác nhưng không vội vàng. Phải xác định rõ ngôi thai thứ hai trước khi quyết định.

- Giai đoạn 3: đẻ thai thứ hai

Tuỳ theo thai thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:

+ Nếu ngôi đầu: tiếp tục truyền Oxytocin, chờ có CCTC rồi bấm ối, cố định ngôi và đỡ đẻ như các ca ngôi chỏm.

+ Nếu ngôi mông: đỡ đẻ như ngôi mông.

+ Nếu ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán…

Dùng thuốc giảm đau cho mẹ

Bấm ối và nội xoay thai thành ngôi mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông như bình thường hoặc đại kéo thai.

+ Trong song thai, thai nhi thường nhỏ, sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên việc xoay thai có thể tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung sẽ co lại, bong rau nên thai thứ hai dễ bị suy.

Chú ý:

+ Chỉ tiến hành xoay thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn,thai nhỏ, tử cung không co cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện phải mổ lấy thai.

+ Nếu nội xoay thai không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang chấn, bong nhau, suy thai...

- Giai đoạn 4: Sổ rau

Sau khi thai sổ thai hai tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc tăng co bóp tử cung,

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mỗi cơn rặn, nghe lại nhịp tim thai, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp.

- Luôn quan sát toàn trạng và bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.

- Sau khi đỡ đẻ, phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Choáng do đau: hồi sức và giảm đau

- Các biến chứng do bệnh lý có sẵn của người mẹ: xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể

7.3. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.

- Nếu rách âm hộ, âm đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.

- Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các biện pháp cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.

- Thai ngạt: phải hồi sức thai

- Sang chấn thai: phối hợp bác sỹ sơ sinh xử trí

- Các biến chứng do bệnh lý có sẵn của người mẹ: xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể.

7.4. Biến chứng muộn:

- Sang chấn cho trẻ, đặc biệt là thai hai.

- Dự phòng: đỡ đẻ đúng kỹ thuật

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ hăm sóc sức khỏe sinh sản