Quy trình nội soi buống ối đốt dây rốn bằng lưỡng cực

1. ĐẠI CƯƠNG

- Song thai một bánh rau đặt ra thách thức điều trị lớn khi chỉ một thai có vấn đề nghiêm trọng. Những tình huống hay gặp là: hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS: twin twin transfusion syndrome), thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR), chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAP sequence) hoặc một thai bất thường bẩm sinh nặng. Trong bối cảnh đó, hủy thai chọn lọc có thể được lựa chọn để bảo vệ, tăng tỉ lệ sống còn cho thai còn lại.

- Hơn nữa, sự hiện diện của các thông nối mạch máu giữa hai hệ tuần hoàn thai làm cho các phương pháp hủy thai chọn lọc thông thường dành cho đơn thai (tiêm thuốc Lidocaine vào dây rốn hoặc vào buồng tim thai) không thể thực hiện vì có thể dẫn đến nguy hại cho thai còn lại. Đó là cơ sở khoa học cho việc kẹp tắc dây rốn qua nội soi thai. Dưới hướng dẫn của siêu âm, một kẹp đốt lưỡng cực được đưa vào để làm tắc dây rốn của thai muốn huỷ (BCC: Bipolar cord coagulation).

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) với:

+ Thất bại với điều trị đầu tay (laser đốt thông nối mạch máu);

+ Hội chứng truyền máu nặng không có khả năng giữ 2 thai

- Thai chậm tăng trưởng chọn lọc nặng (severe selective IUGR) với:

+ Bất thường Doppler nặng: mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn và mất/đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch cảnh báo nguy cơ cao thai lưu (ở tuổi thai mà thai chưa thể sống được khi lấy thai ra ở thời điểm này).

+ Mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn và bất thường hệ thần kinh trung ương.

- Chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAPs) với đa ối hoặc quá tải tuần hoàn ở thai bơm máu.

- Bất thường bẩm sinh tiên lượng nặng/không điều trị được ở một thai

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thai nhi giữ lại có dị tật nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng không có khả năng sống sau sinh.

- Nhiễm trùng bào thai.

- Mẹ đang có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều trị.

- Chuyển dạ đẻ non.

- Rỉ ối, vỡ ối non, nhiễm trùng ối.

 

4. THẬN TRỌNG

- Thai phụ có nhiễm trùng 1 hệ cơ quan.

- Thai phụ có dấu hiệu dọa sảy thai, dọa đẻ non.

- Thai phụ có kèm theo u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.

- Thai phụ có bệnh lý lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.

 

5. CHUẨN BỊ:

(mẫu danh mục chuẩn bị để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm theo).

5.1. Người thực hiện:

- 01 phẫu thuật viên chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào tạo về can thiệp bào thai.

- 01 dụng cụ viên: điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc

- Kháng sinh dự phòng

- Dịch truyền tĩnh mạch tinh thể đẳng trương

- Atropine

- Adrenaline

- Thuốc giảm co tử cung (Atosiban, Nicardipine,…)

- Thuốc giảm đau nhóm opioid (Sufentanil, …)

- Thuốc giãn cơ không khử cực (Atracurium, …)

- Thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine, …)

5.3. Thiết bị y tế

- 01 bộ dụng cụ dao lưỡng cực: 01 kẹp lưỡng cực, 01 dây cáp lưỡng cực, 01 trocar

- 01 bộ dụng cụ mở đường vào buồng ối.

- Dao mổ, kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính

- Ống vô trùng đựng bệnh phẩm

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, tủ làm ấm dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh

- Dung dịch sát trùng ngoài da

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án:

+ Đầy đủ thông tin hành chính của thai phụ

+ Có đầy đủ mục tư vấn, chẩn đoán và có chỉ định kẹp dây rốn bằng lưỡng cực.

+ Biên bản hội chẩn

+ Bản tư vấn giải thích quy trình và nguy cơ cho thai phụ

+ Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật.

- Có đầy đủ bộ xét nghiệm.

- Bảng kiểm an toàn thủ thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện: Khoảng 1-1,5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị trước kỹ thuật

- Siêu âm xác định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar

- Sử dụng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch và thuốc giảm co tử cung

- Gây tê tuỷ sống hoặc tê tại chỗ

- Thai phụ nằm ngửa, bộc lộ vùng bụng

- Chuẩn bị dụng cụ, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát trùng thành bụng rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện phẫu thuật, bọc đầu dò siêu âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn.

6.2. Bước 2: Tiến hành đốt dây rốn bằng dao lưỡng cực.

- Rạch da khoảng 3-5 mm

- Đâm trocar, kẹp lưỡng cực có thể đưa vào qua trocar.

- Khi cần, cân nhắc truyền ối hoặc giảm ối để tạo thuận lợi cho không gian thao tác;

- Kỹ thuật: cố gắng chọn đường tiếp cận không đi qua rau, với mục đích tiếp cận dây rốn khoảng góc 45o ở nơi cắm vào bánh rau hoặc nơi cắm vào vùng bụng thai nhi. Dây rốn sẽ được kéo nhẹ để khẳng định kẹp forceps đã giữ chặt toàn bộ dây rốn. Đốt theo 2 cách:

+ Đốt với năng lượng 50W trong 10-30 giây hoặc;

+ Bắt đầu với năng lượng 20W trong 10 giây. Phẫu thuật hiệu quả khi thấy các bọt khí (không âm vang trên siêu âm) thoát ra từ dây rốn và dây rốn có hình ảnh tăng âm, nếu không thấy bọt khí, tăng lên mỗi lần 5W- 10W đến tối đa 50W.

- Khi đạt hiệu quả, giữ nguyên chỗ đốt trong 1-2 phút. Kiểm tra phổ doppler tuần hoàn dây rốn sau mỗi lần đốt. Khi không thấy dòng chảy nữa, đốt thêm hai điểm kế cận theo cùng cách trên. Điều này là một thao tác cẩn trọng cần có vì dòng chảy có thể chỉ tạm thời ngưng do co thắt mạch máu chứ chưa tắc hoàn toàn. Sau cùng, phổ Doppler phải ghi nhận không thấy dòng chảy ở đầu xa của dây rốn, đo tối thiểu trong 2 phút. Tim thai của thai còn lại luôn phải được kiểm tra trong suốt quá trình làm phẫu thuật.

- Giảm thiểu ối nếu cần (dựa trên quy trình đã có).

6.3. Bước 3: Kết thúc kỹ thuật

- Kiểm tra vị trí chọc, khâu da lỗ chọc, dán băng

- Kiểm tra Kiểm tra dây rốn và tim thai của cả hai thai sau phẫu thuật

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít nhất 2-3 tiếng sau phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Đánh giá toàn trạng người bệnh sau thủ thuật.

- Siêu âm đánh giá tim thai sau thủ thuật.

- Thai phụ nằm nghỉ trong 2-3 giờ tại phòng hậu phẫu.

- Tiếp tục dùng thuốc cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.

- Dùng kháng sinh theo chỉ định.

- Khám, theo dõi các dấu hiện sản khoa:

+ Cơn co tử cung

+ Ra máu, ra nước âm đạo.

- Siêu âm sau thủ thuật 24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình trạng bánh rau, nước ối.

- Thai phụ được ra viện sau 03 ngày nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2 tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau thủ thuật.

7.2. Tai biến

7.2.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật:

- Biến chứng mẹ: tụt huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê

- Chảy máu thành bụng mẹ, chảy máu trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng

- Phù phổi cấp: do truyền khối lượng lớn nước muối sinh lý vào khoang ối, có thể hấp thu qua các kênh tĩnh mạch tử cung liên quan chỗ vào trocar.

- Nhịp tim thai chậm, mất tim thai, thủng vách ngăn màng ối

7.2.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật:

- Ối vỡ non

- Dạo sảy thai, sảy thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.

- Nhiễm khuẩn trong buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng

- Thiếu máu thứ phát ở thai còn lại sau phẫu thuật.

7.2.3. Biến chứng muộn:

- Thai lưu.

- Nhiễm trùng ối.

7.2.4. Xử trí tai biến: Điều trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quy trình kỹ thuật ban hành theo Quyết định 1876/ QĐ-BYT ngày 03/07/2024 của Bộ Y tế Quyết định về việc cho phép áp dụng chính thức 03 kỹ thuật mới trong khám bệnh, chữa bệnh thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2. Donepudi, R., Hessami, K., Nassr, A. A., Espinoza, J., Cortes, M. S., Sun, L., Shirazi, M., Yinon, Y., Belfort, M. A., & Shamshirsaz, A. A. (2021). Selective reduction in complicated monochorionic pregnancies: a systematic review and meta-analysis of different techniques. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 226(5), 646-655.e3. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.10.018

3. Wu, T., Chen, Z., Yin, X., Shi, H., Niu, J., Xie, J., Wei, Y., & Wang, X. (2021). Perinatal outcomes after selective feticide via umbilical cord occlusion in complicated monochorionic pregnancies: A systematic review and meta‐analysis. Prenatal Diagnosis, 42(1), 37-48. https://doi.org/10.1002/pd.6064

4. Parra-Cordero, M., Bennasar, M., Martínez, J. M., Eixarch, E., Torres, X., & Gratacós, E. (2015). Cord Occlusion in Monochorionic Twins with Early Selective Intrauterine Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series of 90 Cases. Fetal Diagnosis and Therapy, 39(3), 186-191. https://doi.org/10.1159/000439023

5. Lanna, M. M., Rustico, M. A., Dell’Avanzo, M., Schena, V., Faiola, S., Consonni, D., Righini, A., Scelsa, B., & Ferrazzi, E. M. (2011). Bipolar cord coagulation for selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies: 118 consecutive cases at a single center. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 39(4), 407-413. https://doi.org/10.1002/uog.11073

6. Lewi, L., Gratacos, E., Ortibus, E., Van Schoubroeck, D., Carreras, E., Higueras, T., Perapoch, J., & Deprest, J. (2006). Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(3), 782-789. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.09.013