Quy trình phẫu thuật cắt khối ung thư buồng trứng tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư buồng trứng giai đoạn tiến triển thường tái phát sau khi kết thúc điều trị ban đầu. Tái phát chủ yếu xảy ra trong ổ bụng, hiếm gặp ở các cơ quan ngoài ổ bụng. Tổn thương tái phát trong ổ bụng có biểu hiện đa dạng, từ tổn thương đơn ổ đến lan tỏa phúc mạc, hoặc xâm lấn các tạng trong ổ bụng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư buồng trứng tái phát nhạy với platinum (tái phát ≥ 6 tháng sau khi kết thúc hóa trị).

- Bệnh nhân có thể trạng tốt, tổn thương khu trú, và được đánh giá có khả năng phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn khối u (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.

- Tái phát với di căn xa ngoài ổ bụng.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhântrải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận cao.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuât viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuât viên phụ: 03 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy,…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Thì 1: Vào ổ bụng

- Rạch da theo đường trắng giữa.

- Gỡ dính ruột hoặc các tạng trong ổ bụng nếu có.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

Trường hợp bệnh nhân đã phẫu thuật cắt u triệt để trước đó:

- Tùy vị trí u tái phát, phẫu tích cẩn thận để loại bỏ khối u.

- Nếu u xâm lấn các tạng trong ổ bụng:

+ Phẫu tích đảm bảo lấy hết u, bảo tồn tối đa phần tạng lành.

+ Có thể cắt một phần hoặc toàn bộ tạng bị xâm lấn, ví dụ:

▪ Ruột: Cắt đoạn ruột bị xâm lấn, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng thiết bị khâu nối cơ học (stapler, contour), có hoặc không làm hậu môn nhân tạo.

▪ Bàng quang: Cắt một phần hoặc toàn bộ, có hoặc không tạo hình bàng quang.

▪ Niệu quản, lách, tụy, gan: Cắt phần bị xâm lấn.

- Đánh giá di căn hạch, nếu có hạch lớn hoặc di căn, phẫu tích cẩn thận để lấy hạch.

Trường hợp bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn trước đó:

- Thực hiện cắt toàn bộ tử cung và buồng trứng:

+ Bóc tách, thắt và cắt bó mạch buồng trứng.

+ Cắt dây chằng tròn hai bên.

+ Phẫu tích đẩy bàng quang ra trước, tách khỏi cổ tử cung.

+ Phẫu tích mặt sau cổ tử cung với trực tràng.

+ Thắt động mạch tử cung hai bên, bộc lộ rõ niệu quản.

+ Cắt bỏ toàn bộ tử cung.

+ Khâu kín mỏm cắt âm đạo.

+ Kiểm tra cầm máu.

+ Phục hồi phúc mạc tiểu khung.

- Đánh giá tổn thương tại các vị trí khác, nếu còn u, thực hiện cắt bỏ như trường hợp trên.

Thì 4: Kiểm tra cầm máu

- Kiểm tra kỹ cầm máu, đặt ống dẫn lưu nếu cần.

Thì 5: Đóng ổ bụng

- Đóng đường rạch bụng theo các lớp giải phẫu.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).

7.2. Tai biến và xử trí

7.2.1.Trong phẫu thuật

- Gỡ dính ruột: Có thể gây rách thanh mạc hoặc thủng ruột.

- Phẫu tích lấy u: Có thể gây tổn thương niệu quản, bàng quang, lách, gan, hoặc tụy.

- Lấy hạch di căn: Có thể gây rách mạch máu hoặc tổn thương thần kinh bịt do hạch xâm lấn.

- Xử trí: Khâu vết rách/thủng, khâu nối mạch máu hoặc thần kinh ngay trong mổ.

7.2.2. Chảy máu sau mổ

- Nguyên nhân: Chảy máu từ mỏm cắt, vị trí buộc chỉ, hoặc rối loạn đông máu.

- Biểu hiện: Choáng, tụt huyết áp, thiếu máu cấp, dịch ổ bụng.

- Xử trí: Phẫu thuật lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

7.2.3.Tắc ruột

- Nguyên nhân: Dính ruột hoặc dây chằng.

- Xử trí: Điều trị nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại để xử trí nguyên nhân.

7.2.4. Áp xe tồn dư

- Xử trí: Tách và dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.

7.2.5.Tắc mạch

- Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

- Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

- Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

7.2.6. Nhiễm trùng vết mổ

- Xử trí: Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.