Quy trình phẫu thuật cắt khối ung thư cổ tử cung tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật điều trị ung thư cổ tử cung tái phát nhằm loại bỏ triệt căn khối u tái phát tại tiểu khung, bao gồm các vị trí như mỏm cụt âm đạo, parametre, hạch vùng tiểu khung, hoặc u tái phát tại cổ tử cung sau xạ trị triệt căn. Đây là phẫu thuật phức tạp do thường thực hiện trên nền mô dính hoặc xơ hóa từ điều trị trước, đòi hỏi kỹ thuật cao và kinh nghiệm đa chuyên khoa.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư cổ tử cung tái phát khu trú tại chỗ hoặc vùng tiểu khung, chưa có di căn xa.

- Có khả năng phẫu thuật đạt diện cắt âm tính (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật (suy tim, suy hô hấp nặng).

- Ung thư tái phát xâm lấn lan rộng, vượt khả năng phẫu thuật.

- Có di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 2 - 4 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Phẫu thuật cắt khối u tái phát cổ tử cung là ca mổ phức tạp, đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị, do mô dính, xơ hóa, và vị trí khối u nằm sâu trong tiểu khung, gần các cấu trúc quan trọng (niệu quản, bó mạch chậu, bàng quang, trực tràng). Phẫu thuật viên cần có kỹ năng đa chuyên khoa (tiêu hóa, tiết niệu, mạch máu).

Thì 1: Vào ổ bụng

- Rạch da theo đường trắng giữa.

- Gỡ dính ruột hoặc các tạng trong ổ bụng nếu có.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

Trường hợp bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tử cung triệt căn trước đó:

- Phẫu tích cẩn thận để bộc lộ vùng tiểu khung và khối u tái phát, xác định rõ các cấu trúc xung quanh như niệu quản, bó mạch chậu trong/ngoài, thần kinh bịt, bàng quang, trực tràng.

- Xử trí tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn:

+ U tái phát nhỏ, không xâm lấn: Cắt rộng khối u, đảm bảo rìa diện cắt âm tính.

+ U tái phát xâm lấn cơ quan lân cận:

▪ Bàng quang: Cắt bán phần bàng quang, khâu phục hồi. Nếu tại vị trí lỗ niệu quản, cắm lại niệu quản-bàng quang, đặt sonde JJ (theo quy trình tiết niệu).

▪ Niệu quản: Cắt đoạn niệu quản, nối tận-tận, đặt sonde JJ, hoặc cắm niệu quản-bàng quang; nếu không phục hồi được, đưa niệu quản ra da (theo quy trình tiết niệu).

▪ Trực tràng: Cắt đoạn trực tràng, khâu nối tận-tận hoặc làm hậu môn nhân tạo (theo quy trình ung thư tiêu hóa).

▪ Động/tĩnh mạch, thần kinh bịt: Bảo tồn nếu có thể; nếu không, cắt đoạn mạch hoặc thần kinh bị xâm lấn, tạo hình mạch máu bằng mạch nhân tạo, khâu nối thần kinh (theo quy trình mạch máu/thần kinh).

Trường hợp bệnh nhân điều trị xạ trị trước đó, chưa cắt tử cung triệt căn:

- Xử trí tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn:

+ U tái phát trung tâm: Thực hiện cắt tử cung triệt căn hoặc cắt đáy chậu, tùy thuộc mức độ xâm lấn:

▪ Cắt đáy chậu trước (u xâm lấn thành trước): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, bàng quang, niệu đạo; đưa hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu dòng tiểu.

▪ Cắt đáy chậu sau (u xâm lấn thành sau): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, trực tràng; làm hậu môn nhân tạo hoặc nối đại-trực tràng.

▪ Cắt đáy chậu toàn bộ (u xâm lấn rộng): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, bàng quang, niệu đạo, trực tràng, và phần thấp đại tràng; có thể cắt một phần cơ sàn chậu; làm hậu môn nhân tạo, đưa hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu dòng tiểu.

+ U tái phát ngoài trung tâm: Đánh giá kỹ mức độ xâm lấn, cắt bỏ u tái phát nếu khả thi.

Trường hợp u xâm lấn rộng, có thể phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu, phẫu thuật tạo hình…để xử trí theo thương tổn.

Thì 4: Kiểm tra và hoàn tất

- Kiểm tra kỹ cầm máu, lau rửa sạch ổ bụng.

- Đặt ống dẫn lưu

Thì 5: Đóng ổ bụng

- Đóng đường rạch bụng theo các lớp giải phẫu.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, dẫn lưu… trong 24-48 giờ đầu và các dấu hiệu khác.

- Tai biến và biến chứng:

+ Theo dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong.

+ Theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng.

+ Theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu.

7.2. Tai biến và xử trí trong phẫu thuật

- Tổn thương tĩnh mạch, thần kinh bịt, hoặc niệu quản: Do phẫu tích khối u trong tiểu khung, đặc biệt khi hạch xâm lấn hoặc dính.

- Xử trí: Khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản-bàng quang ngay trong mổ.

Chảy máu sau mổ

- Theo dõi dịch dẫn lưu túi cùng Douglas, mạch, huyết áp, công thức máu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

Tắc ruột

- Nguyên nhân: Dính ruột hoặc dây chằng.

- Xử trí: Điều trị nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại để xử trí nguyên nhân.

Áp xe tồn dư

- Xử trí: Tách và dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.

Tắc mạch

- Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

- Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

- Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

Nhiễm trùng vết mổ

- Xử trí: Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.