Quy trình phẫu thuật cắt khối ung thư thân tử cung tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt khối ung thư thân tử cung tái phát nhằm loại bỏ khối u tái phát của ung thư nội mạc tử cung hoặc sarcoma tử cung, thường ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị). Phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao do khối u tái phát thường nằm sâu trong tiểu khung, trên nền mô dính hoặc xơ hóa từ các điều trị trước.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thân tử cung tái phát khu trú, chưa có di căn xa ngoài ổ bụng.

- Có khả năng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe yếu, hoặc mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.

- Ung thư tái phát lan rộng, nhiều vị trí, không thể cắt bỏ sạch, hoặc đã di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận cao.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 03 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy,…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 4 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Thì 1: Vào ổ bụng

- Rạch da theo đường trắng giữa.

- Gỡ dính ruột hoặc các tạng trong ổ bụng nếu có.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng dịch, tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

- Phẫu tích cẩn thận để bộc lộ khối u, xác định rõ các cấu trúc xung quanh (niệu quản, bó mạch chậu, bàng quang, trực tràng).

- Xử trí tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn của khối u:

+ U tái phát nhỏ, không xâm lấn: Cắt rộng khối u, đảm bảo rìa diện cắt âm tính.

+ U tái phát xâm lấn rộng:

▪ Bàng quang: Cắt bán phần bàng quang, khâu phục hồi. Nếu u tại vị trí lỗ niệu quản, cắm lại niệu quản-bàng quang và đặt sonde JJ.

▪ Niệu quản: Cắt đoạn niệu quản, nối tận-tận, đặt sonde JJ, hoặc cắm niệu quản-bàng quang, hoặc đưa niệu quản ra da.

▪ Trực tràng hoặc ruột non: Cắt đoạn trực tràng hoặc ruột non, khâu nối tận-tận hoặc làm hậu môn nhân tạo.

▪ Động/tĩnh mạch, thần kinh bịt: Bảo tồn nếu có thể; nếu không, cắt đoạn mạch hoặc thần kinh bị xâm lấn, tạo hình mạch máu hoặc khâu nối thần kinh.

+ Tái phát trong tiểu khung: Có thể kết hợp xạ trị trong mổ (IORT) ngay sau cắt u.

+ Tái phát ngoài tiểu khung: Đánh giá khả năng cắt bỏ tối đa. Mục tiêu là loại bỏ tối đa u trên đại thể để hỗ trợ hóa trị sau mổ.

Thì 4: Kiểm tra cầm máu và đóng ổ bụng

- Kiểm tra kỹ cầm máu, đặt ống dẫn lưu nếu cần.

- Đóng đường rạch bụng theo các lớp giải phẫu.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

- Theo dõi khác: Theo dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong; theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng; theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu, tiêu hóa.

7.2. Tai biến và xử trí

- Trong phẫu thuật:

+ Tổn thương tĩnh mạch, niệu quản, hoặc thần kinh bịt: Xử trí bằng cách khâu vết rách, nối lại hoặc cắm lại niệu quản, khâu nối thần kinh ngay trong mổ.

- Sau phẫu thuật:

+ Chảy máu: Theo dõi dịch dẫn lưu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

+ Nang bạch huyết vùng tiểu khung: Dùng kháng sinh, corticosteroid, chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu âm.

+ Tắc ruột: Điều trị nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại.

+ Áp xe tồn dư: Tách và dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.

+ Viêm phúc mạc: Do thủng ruột hoặc bục miệng nối. Phẫu thuật lại, dùng kháng sinh liều cao, dẫn lưu ổ bụng.

+ Rò (trực tràng-âm đạo, bàng quang-âm đạo): Theo dõi sát, chẩn đoán và xử trí theo phác đồ.

+ Tắc mạch (Huyết khối tĩnh mạch sâu):

▪ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm.

▪ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu cần.

▪ Nhiễm trùng vết mổ: Tách vết mổ, cắt chỉ, rửa vết thương, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.