Quy trình phẫu thuật nội soi buồng tử cung sửa lại sẹo mổ lấy thai

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hở sẹo mổ lấy thai (hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ, và vô sinh.

- Phẫu thuật soi buồng tử cung sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai khi có có triệu chứng lâm sàng và độ dày cơ tử cung còn lại > 3mm để giảm nguy cơ thủng tử cung và tổn thương bàng quang.

- Nguyên lý của phẫu thuật: cắt lọc tổ chức xơ - hai bờ vùng khuyết sẹo, đốt nội mạc tử cung và mạch máu bất thường.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có hở sẹo mổ lấy thai có biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát,... và độ dày cơ tử cung còn lại > 3mm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.

4. THẬN TRỌNG

Đang có bệnh nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính khoảng 1-2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QTKT

6.1. Bước 1: Soi buồng tử cung chẩn đoán

- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.

- Kẹp Pozzi cổ tử cung.

- Tiến hành nong cổ tử cung bằng nến nong Hegar đến số 5.

- Soi buồng tử cung chẩn đoán: đưa đèn soi qua ống cổ tử cung đồng thời làm căng buồng tử cung bằng cách bơm dịch theo đường tích hợp với đèn soi.

- Tiến hành quan sát toàn bộ buồng tử cung: đánh giá vị trí khuyết sẹo, độ rộng và các mạch máu bất thường vùng khuyết sẹo.

6.2. Bước 2: Soi buồng tử cung phẫu thuật

- Nong cổ tử cung bằng nến Hegar đến số 10.

- Đưa đèn soi phẫu thuật.

- Xác định lại vị trí khuyết sẹo: thường ở thành trước cơ tử cung

- Cắt lọc vùng khuyết sẹo:

- Sử dụng điện cực vòng cắt lọc tổ chức xơ ở đường viền vùng khuyết sẹo, bắt đầu từ đường giữa và kéo sang 2 bên dọc theo thành trước của ống cổ tử cung.

- Đốt vùng nội mạc khuyết sẹo: sử dụng điện cực bi để đốt nội mạc tử cung trong vùng khuyết sẹo để phá vỡ mạch máu bất thường xuất hiện trong đó.

- Đốt cầm máu.

6.3. Bước 3: Kiểm tra và tháo dụng cụ.

- Soi lại buồng tử cung.

- Đánh giá sự liên tục của thành trước tử cung và sự toàn vẹn buồng tử cung.

- Đánh giá lượng dịch vào và ra.

- Tháo pozzi. Kiểm tra chảy máu tại vị trí kẹp.

- Sát trùng âm đạo, tháo mỏ vịt.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện phẫu thuật:

- Thủng tử cung, thủng bàng quang: ngừng phẫu thuật. Tiến hành nội soi ổ bụng (hoặc mổ mở) để đánh giá tổn thương thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương.

- Biến chứng liên quan đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu (trên 30p), phải kiểm soát lượng dịch vào và ra.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện phẫu thuật

Chảy máu âm đạo bất thường: Đánh giá lượng máu mất, sử dụng thuốc tăng co. Một số trường hợp phải soi lại buồng tử cung đốt điện cầm máu.

7.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sau khi thực hiện phẫu thuật.

- Dính buồng tử cung: Dùng vòng kinh nhân tạo sau khi thực hiện phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế (2013); quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản

2. Allornuvor GFN, Xue M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis, and management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2013;33:759-63.

3. Wagar MK, Bhagavath B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize Fertility. Springer; 2022. p. 119-30.