Quy trình phẫu thuật nội soi cắt khối ung thư thân tử cung tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thân tử cung tái phát nhằm loại bỏ khối u tái phát của ung thư nội mạc tử cung hoặc sarcoma tử cung ở bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị). Phương pháp nội soi được ưu tiên khi tổn thương khu trú, giúp giảm xâm lấn và thời gian hồi phục.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thân tử cung tái phát khu trú tại vùng tiểu khung, chưa có di căn xa ngoài ổ bụng.

- Có khả năng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng phức tạp hoặc mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội soi (suy tim, suy hô hấp nặng).

- Ung thư tái phát lan tràn hoặc đã di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng ở những người bệnh có tiền sử dính ruột, phẫu thuật ổ bụng cũ nhiều lần hoặc có chống chỉ định tương đối với việc bơm khí CO2 vào ổ bụng.

- Luôn chuẩn bị sẵn sàng phương án chuyển mổ mở khi cần thiết.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuât viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuât viên phụ: 03 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Thì 1: Đặt trocar và bơm CO₂

- Đặt 02 trocar 10 - 12 mm và 02 trocar 5 mm vào ổ bụng (vị trí tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên).

- Bơm CO₂ vào ổ bụng đến áp lực 12 mmHg để tạo khoang làm việc.

Thì 2: Thăm dò và đánh giá tổn thương

- Đưa camera nội soi, kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng di căn phúc mạc, di căn gan, hoặc xâm lấn tạng; tình trạng hạch chậu - bịt và hạch chủ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát: tùy thuộc vị trí tái phát mà xử lý.

- Trường hợp tái phát hạch chậu:

+ Mở phúc mạc vách chậu bên tái phát, vét hạch chậu-bịt: Sử dụng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch, cắt dây chằng tròn, mở phúc mạc vách chậu dọc động mạch chậu ngoài lên động mạch chậu chung. Mở hố cạnh tử cung - trực tràng và hố cạnh tử cung-bàng quang, bộc lộ rõ niệu quản, các mạch máu và thần kinh bịt. Vét hạch chậu-bịt, bảo tồn các cấu trúc quan trọng. Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10 mm.

- Trường hợp tái phát hạch chủ bụng:

+ Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ động/tĩnh mạch chủ bụng. Vén ruột non, bộc lộ các mạch máu lớn. Vét hạch dọc động/tĩnh mạch chủ bụng trong giới hạn phẫu thuật. Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10 mm.

- Trường hợp tái phát mạc nối lớn:

+ Vén đại tràng ngang, bộc lộ ranh giới mạc nối lớn. Sử dụng dao hàn mạch cắt mạc nối lớn dọc bờ dính vào đại tràng và theo cung mạch bờ cong lớn. Đưa bệnh phẩm vào túi và lấy ra ngoài.

Thì 4: Kiểm tra và hoàn tất

- Kiểm tra kỹ cầm máu, lau rửa sạch ổ bụng. Khâu phúc mạc đã mở. Đặt ống dẫn lưu túi cùng Douglas.

Thì 5: Kết thúc

- Tắt CO₂, rút trocar, khâu đóng các lỗ trocar.

Lưu ý: Trường hợp khối u dính phức tạp, nhiều tổn thương có thể chuyển sang mổ mở.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.

- Theo dõi khác: Theo dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong; theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu; theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng.

7.2. Tai biến và xử trí

- Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi:

+ Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, chảy máu lỗ trocar, chấn thương tạng.

+ Xử trí: Theo dõi sát, xử lý cấp cứu nếu nghiêm trọng, có thể chuyển mổ mở.

- Trong phẫu thuật:

+ Tổn thương mạch máu lớn, niệu quản, thần kinh: Do phẫu tích gần các cấu trúc quan trọng.

+ Xử trí: Khâu vết rách, khâu nối mạch máu/niệu quản, hoặc chuyển mổ mở để xử lý.

- Sau phẫu thuật:

+ Chảy máu: Theo dõi dịch dẫn lưu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

+ Nang bạch huyết và phù bạch mạch:

▪ Nang bạch huyết: Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroid.

▪ Phù bạch mạch: Nghỉ ngơi, mang tất áp lực, gác chân cao, cân nhắc vi phẫu nối bạch mạch.

+ Tắc mạch (Huyết khối tĩnh mạch sâu):

▪ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm.

▪ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu cần.