Quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa là kỹ thuật cao, sử dụng các dụng cụ đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành cầm máu trong lĩnh vực sản phụ khoa.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa được chỉ định trong những trường hợp sau
- Chửa ngoài tử cung rỉ máu
- Chửa ngoài tử cung vỡ
- Vỡ nang buồng trứng, vỡ nang DeGraff
- Chảy máu sau can thiệp phẫu thuật tiểu khung
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
IV. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như: mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruôt, mổ abcess phần phụ, mở thông bàng quang…tiên lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang có bệnh nội khoa, bệnh về máu
V. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ: 2 Bác sĩ
- Dụng cụ viện: 01 Điều dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật
VI. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chọc Trocart và bơm CO2
- Có thể chọc trocart đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực mong muốn ( khoảng 12mmHg).
- Trong một số trường hợp có sẹo mổ cũ, bệnh nhân thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi chọc trocart trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc nội soi mở.
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 12mmHg).
- Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc trocart 5)
- Chọc 2 trocart phẫu thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocart ở phía ngoài của di tích động mạch rốn và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông).
6.2. Bước 2: Thăm dò toàn bộ ổ bụng
- Hút máu ổ bụng
- Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan
- Kiểm tra nguyên nhân chảy máu: vòi trứng, buồng trứng, tử cung
6.3. Bước 3: Xử trí nguyên nhân chảy máu
- Nếu chảy máu do nguyên nhân chửa ngoài tử cung, thực hiện theo quy trình phẫu thuật nội soi trong chửa ngoài tử cung.
- Nếu chảy máu do nguyên nhân vỡ nang buồng trứng, thực hiện theo quy trình nội soi nang buồng trứng xuất huyết.
- Nếu chảy máu sau phẫu thuật cắt tử cung, bóc u buồng trứng, mổ chửa ngoài tử cung:
+ Bộc lộ vị trí chảy máu
+ Dùng dao điện 2 cực cầm máu vị trí chảy máu
6.4. Bước 4: Kiểm tra ổ bụng
- Rửa sạch ổ bụng
- Kiểm tra các cuống mạch và mỏm cắt
- Kiểm tra niệu quản, bàng quang, trực tràng
6.5. Bước 5: Tháo trocart, khâu da
- Tháo CO2, rút trocart
- Khâu da
6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tai biến liên quan đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da: Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocarts, khí CO2 tràn vào mô dưới da.
- Tai biến do chọc Trocart:
+ Tổn thương thường xảy ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan đến thao tác:
+ Tổn thương tạng: Có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
+ Chảy máu trong mổ chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn phải mở bụng để giải quyết các trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau phẫu thuật
- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch … Phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh điều trị
- Viêm phúc mạc sau mổ: hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
Tắc ruột sau mổ
BÀI VIẾT KHÁC
