MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN
Một số thuật ngữ/khái niệm có liên quan
Hệ thống tài chính y tế: là một bộ phận của hệ thống tài chính quốc gia hoạt động trong lĩnh vực y tế. Hệ thống tài chính y tế có 4 chức năng: 1) huy động đủ nguồn lực tài chính cho CSSK; 2) quản lý và phân bổ nguồn lực theo hướng công bằng, với hiệu suất cao (hiệu suất phân bổ); 3) khuyến khích nâng cao chất lượng và hiệu suất trong cung ứng dịch vụ y tế (hiệu suất kỹ thuật y tế); 4) bảo vệ người dân trước các rủi ro tài chính gây nên bởi chi phí y tế [1].
Quản lý bệnh viện: bao gồm lập kế hoạch, tổ chức, điều phối nhân viên, hướng dẫn thực hiện, giao tiếp và điều khiển một tổ chức xã hội theo cách chuyên nghiệp để có thể cung cấp các dịch vụ y tế chất lượng cao cho người bệnh ở mức giá cả chấp nhận được [10]. Quản lý tài chính là một trong 10 lĩnh vực quản lý trong bệnh viện.
Quản lý tài chính bệnh viện: Quản lý tài chính bệnh viện theo nghĩa rộng là sự tác động liên tục có hướng đích, có tổ chức của các nhà quản lý bệnh viện lên đối tượng và quá trình hoạt động tài chính của bệnh viện nhằm xác định nguồn thu và các khoản chi, tiến hành thu chi theo đúng pháp luật, đúng các nguyên tắc của Nhà nước về tài chính, đảm bảo kinh phí cho mọi hoạt động của bệnh viện [6].
Tại Việt Nam, quản lý tài chính trong bệnh viện được định nghĩa là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn: vốn ngân sách Nhà nước cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác; tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến…Quản lý tài chính trong bệnh viện của Việt Nam gồm: 1) Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện. 2) Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao ngân sách Nhà nước cấp và các nguồn kinh phí; 3) Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư nước ngoài, và các tổ chức kinh tế; 4) Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng về khám, chữa bệnh cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người nghèo.
Tính công bằng đòi hỏi cung cấp dịch vụ y tế bằng nhau cho những người có mức độ bệnh tật như nhau, thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh của mọi người khi ốm đau theo một mặt bằng chi phí nhất định không mà không đòi hỏi khả năng chi trả của người bệnh là điều kiện tiên quyết.
Tính hiệu quả chú trọng đến trình độ trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp phân phối nguồn lực, hiệu lực quản lý hành chính và chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho nhân dân.
Mục tiêu của quản lý tài chính bệnh viện:
Duy trì cán cân thu chi: đây là điều kiện tiên quyết và bắt buộc của quản lý tài chính bệnh viện và cũng là tiêu chuẩn cho sự thành công trong cơ chế quản lý mới – tiến tới hạch toán chi phí.
Bệnh viện phải cải thiện chất lượng thông qua một số chỉ tiêu chuyên môn như: tỉ lệ tử vong,…
Nhân viên hài lòng với bệnh viện: đời sống cán bộ công nhân viên được cải thiện, cải thiện phương tiện làm việc, xây dựng văn hóa Bệnh viện
Bệnh viện phát triển cơ sở vật chất, phát triển các chuyên khoa.
Công bằng y tế: chất lượng phục vụ như nhau cho toàn bộ các đối tượng.
Nội dung của quản lý tài chính bệnh viện
Quy trình quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam gồm 4 bước:
Lập kế hoạch dự toán thu chi tài chính.
Thực hiện dự toán.
Quyết toán.
Thanh tra, kiểm tra, đánh giá.
Lập kế hoạch dự toán thu thu chi tài chính:
Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện là thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hướng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của bệnh viện, trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, đảm bảo được hoạt động thường xuyên của bệnh viện, đồng thời từng bước củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung đầu tư đúng mục tiêu ưu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bước tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tư cho bệnh viện.
Tầm quan trọng của việc lập kế hoạch thu chi tài chính:
Giúp người quản lý sử dụng nguồn lực có hiệu quả nhất.
Là một cấu phần quan trọng không thể thiếu được của kế hoạch bệnh viện.
Là công cụ quan trọng để thực hiện các mục tiêu của bệnh viện.
Là công cụ kiểm tra dự toán và chi tiêu cho các hoạt động của bệnh viện
Chu trình quản lý tài chính
Lập kế hoạch theo khung logic
Chu trình ngân sách
Các nguyên tắc cơ bản trong lập kế hoạch thu chi tài chính
Đáp ứng các lĩnh vực hoạt động của bệnh viện
Phù hợp các nội dung chuyên môn, các hoạt động của bệnh viện
Đơn giá, chi phí, định mức chi theo các quy định
Tuân thủ luật pháp của Nhà nước, những quy định, thỏa thuận khác
Căn cứ để lập dự toán thu chi tài chính
Phương hướng, nhiệm vụ của đơn vị
Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện được
Kinh nghiệm thực hiện các năm trước
Khả năng ngân sách nhà nước cho phép
Khả năng cấp vật tư của Nhà nước và của thị trường
Khả năng tổ chức quản lý và kỹ thuật của đơn vị
Các nguồn tài chính bệnh viện
Nguồn thu:
Ngân sách nhà nước
Viện phí
Bảo hiểm y tế (BHYT)
Khác (viện trợ, thu phí dịch vụ...)
Nguồn chi:
Chi cho con người
Chi nghiệp vụ chuyên môn
Chi quản lý hành chính
Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định (TSCĐ)
Thực hiện dự toán
Tầm quan trọng của việc thực hiện dự toán:
Là khâu quan trọng trong QLTCBV
Sử dụng tổng hợp các biện pháp kinh tế tài chính và hành chính để biến các chỉ tiêu kế hoạch thành hiện thực.
Là tiền đề quan trọng để thực hiện các chỉ tiêu phát triển bệnh viện.
Niên độ thực hiện dự toán thường là 1 năm, từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm
Căn cứ thực hiện dự toán
Dự toán thu chi phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt
Khả năng nguồn tài chính có thể đáp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện
Dự toán thu chi tuân thủ theo đúng Chính sách, chế độ chi tiêu và quản lý tài chính hiện hành của nhà nước
Yêu cầu của công tác thực hiện dự toán
Đảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả.
Đảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí
Chủ động sử dụng nguồn kinh phí để hoàn thành các nhiệm vụ được giao
Tổ chức tiếp nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo quyền hạn của bệnh viện
Thực hiện các khoản chi theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức theo quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lượng công việc
Thực hiện chế độ quyết toán
Tổ chức bộ máy kế toán theo quy định đảm bảo tinh giản, gọn nhẹ, linh hoạt và hiệu quả.
Mở sổ sách theo dõi đầy đủ và đúng quy định.
Ghi chép cập nhật, phản ánh kịp thời và chính xác.
Thực hiện chế độ chứng từ kế toán
Thực hiện chế độ báo cáo quyết toán, kiểm toán nội bộ theo đúng quy định (báo cáo quý sau 15 ngày và báo cáo năm sau 45 ngày)
Thực hiện giám sát, thanh tra, kiểm tra và đánh giá
Mục đích của giám sát, thanh tra, kiểm tra và đánh giá
Tuân thủ thực hiện thu chi so với kế hoạch
Phát hiện những vấn đề nảy sinh, các khác biệt giữa kế hoạch ngân sách và thực hiện kế hoạch
Điều chỉnh kế hoạch và ngân sách cho phù hợp
Nâng cao hiệu quả kinh tế
Làm tiền đề cho kế hoạch trong tương lai.
Công cụ giám sát, thanh tra, kiểm tra và đánh giá
Công tác kế toán và sổ sách kế toán
Kế hoạch ngân sách và chi tiêu thực tế
Sổ theo dõi quỹ tiền mặt
Bảng theo dõi thu, chi tài chính kế toán
Sổ sách theo dõi tài sản cố định và tài sản khác, kho…
Bảng cân đối tài khoản
Tiêu chí đánh giá hiệu quả hoạt động tài chính
Chất lượng chuyên môn
Hạch toán chi phí bệnh viện
Mức độ tiếp cận các dịch vụ bệnh viện
NHỮNG ĐỔI MỚI TRONG CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY
Một số chính sách đổi mới về cơ chế quản lý tài chính bệnh viện
Hoạt động tài chính bệnh viện là xương sống của bệnh viện, chi phối mọi hoạt động của bệnh viện. Tại các bệnh viện công lập, hoạt động tài chính bệnh viện tuân thủ theo các quy định về tài chính-kế toán nói chung đồng thời phản ánh các chính sách về tài chính bệnh viện nói riêng.
Chính sách “xã hội hóa y tế”
Liên quan đến chủ trương đẩy mạnh xã hội hoá y tế, ngày 18/4/2005, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 05/ 2005/NQ-CP về đẩy mạnh xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá và thể dục thể thao [8]. Nghị quyết đã nêu rõ định hướng phải tiếp tục hoàn thiện cơ chế chính sách, giải pháp để vừa bảo đảm định hướng phát triển, vừa khuyến khích, đẩy mạnh và nâng cao chất lượng xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá và thể dục thể thao. Nghị quyết cũng khẳng định nhà nước tiếp tục tăng đầu tư cho y tế, bảo đảm ngân sách cho y tế công cộng. Đẩy nhanh tiến độ phát triển và nâng cao chất lượng bảo hiểm y tế; củng cố và mở rộng bảo hiểm y tế bắt buộc theo hướng đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế đáp ứng nhu cầu của nhân dân; phát triển mạnh bảo hiểm y tế cộng đồng dựa chủ yếu vào sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm, có sự trợ giúp của Nhà nước và các nguồn tài trợ khác; khuyến khích các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện. Đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên cho các cơ sở khám chữa bệnh sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do Nhà nước cung cấp thông qua hình thức bảo hiểm y tế. Chính sách này cũng khuyến khích các cơ sở giáo dục, y tế, văn hoá và thể dục thể thao tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào ngân sách nhà nước cho các hoạt động của cơ sở.
Chính sách tự chủ bệnh viện
Một trong những chủ trương của Đảng và Nhà nước nhằm đổi mới cơ chế quản lý phù hợp với bối cảnh phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa đó là từng bước cải cách phương thức tài chính công theo hướng phát huy tính tự chủ và hiệu quả sử dụng NSNN, phát huy mọi khả năng của các đơn vị sự nghiệp công lập trong việc cung cấp dịch vụ công với chất lượng cao [1]. Chủ trương này đã được thể chế hóa bằng các Nghị định của Chính phủ về đổi mới cơ chế tài chính bắt đầu từ Nghị định 10/2002/ NĐ-CP, ban hành năm 2002 về việc thực hiện tự chủ tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp có thu, trong đó có các đơn vị sự nghiệp ngành y tế, sau đó được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP, ban hành năm 2006 về giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế và tài chính trong các đơn vị sự nghiệp nói chung và các đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng. Chính sách giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập trong đó có bệnh viện được xem như một công cụ để nâng cao tính hiệu quả về kỹ thuật, trong việc cung cấp các dịch vụ y tế bằng cách tạo ra các động lực kinh tế mạnh mẽ hơn cho đội ngũ cán bộ, nhân viên và bằng cách củng cố thẩm quyền của các nhà quản lý trong các cơ sở y tế [11].
Quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ máy biên chế [7]:
Tổ chức bộ máy
Thành lập, sáp nhập, giải thể/hoặc đề nghị cơ quan có thẩm quyền thành lập, sáp nhập, giải thể
Phương án xử lý, sắp xếp, tuyển dụng mới lao động
Quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về hoạt động chuyên môn
Quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính của BV:
Được phép sử dụng tiền gửi ngân hàng hoặc kho bạc để phản ánh các khoản thu chi của hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ. Các khoản kinh phí Ngân sách Nhà nước vẫn được phản ánh qua tài khoản tại kho bạc;
Được phép huy động vốn liên doanh liên kết (LDLK) dưới nhiều hình thức (vay vốn tín dụng ngân hàng, hoặc ngân hàng phát triển, vay vốn của cán bộ công nhân viên, LDLK đặt máy phân chia lợi nhuận hoặc độc quyền mua hóa chất, thuê
máy...);
Nguồn NSNN cấp: Ngân sách chỉ cấp ngân sách hoạt động thường xuyên cho đơn vị phụ thuộc hoàn toàn NSNN và tự đảm bảo một phần NSNN và không cấp cho đơn vị tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên;
Nguồn tự thu của đơn vị:
Khoản thu phí, lệ phí đơn vị tự thu theo quy định của NN
Khoản thu thu từ hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ: thủ trưởng đơn vị quyết định mức thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp chi phí và có tích luỹ.
Tự chủ về sử dụng các nguồn tài chính
Thực hiện chi tiêu tài chính theo quy chế chi tiêu nội bộ
Chủ động quyết định mức chi hành chính
Đổi mới về chi trả lương tăng thêm theo hiệu suất công việc:
Thủ trưởng đơn vị quyết định việc chi trả lương tăng thêm
Hệ số lương cấp bậc, hệ số phụ cấp như hiện nay còn được hưởng mức điều chỉnh tăng thêm cho mỗi cá nhân, tối đa 3 lần lương cơ bản
Trích lập các quỹ:
Hàng năm ngoài việc trích lập quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi như hiện nay đơn vị phải trích lập thêm quỹ dự phòng ổn định thu nhập và quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Sau khi thống nhất với tổ chức Công đoàn, thủ trưởng đơn vị quyết định việc trích lập các quỹ theo trình tự sau:
Quỹ dự phòng ổn định thu nhập: để đảm bảo thu nhập cho người lao động trong trường hợp nguồn thu bị giảm sút.
Quỹ khen thưởng: dùng để khen thưởng định kỳ hay đột xuất cho tập thể, cá nhân theo kết quả công tác và có thành tích đóng góp.
Quỹ phúc lợi: dùng cho các nội dung phúc lợi.
Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động sự nghiệp, bổ sung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm máy móc thiết bị,…
Định hướng trong thời gian tới
Đổi mới giá dịch vụ y tế
Xác định viện phí là giá dịch vụ y tế
Nguyên tắc xây dựng: Tính đủ các chi phí thực tế để thực hiện dịch vụ, trừ khoản do NSNN đảm bảo, không tính khấu hao TSCD là nhà cửa, cơ sở hạ tầng
Bộ tài chính phối hợp với BYT quy định khung giá dịch vụ KCB kể cả đối với người nước ngoài KCB tại bệnh viện nhà nước
Bộ Y tế quy định giá dịch vụ KCB đối với cơ sở KCB thuộc BYT và các Bộ khác; Hội đồng Nhân dân cấp tỉnh quy định giá dịch vụ KCB đối với cơ sở KCB thuộc địa phương quản lý theo đề nghị của UBND cùng cấp
Lựa chọn phương thức thanh toán KCB BHYT
Vai trò của phương thức thanh toán
Tác động tới chất lượng dịch vụ
Thay đổi khả năng kiểm soát chi phí
Thay đổi khối lượng công việc quản lý hành chính
Thay đổi chi phí cá nhân và toàn xã hội
Các phương thức thanh toán phổ biến
Thanh toán theo phí dịch vụ
Mỗi dịch vụ được quỹ Bảo hiểm y tế trả cho người cung ứng theo một đơn giá được xác định trước
Tổng số tiền chi trả = khối lượng dịch vụ x đơn giá
Đặc điểm là phương thức chi trả mang tính thị trường cao nhất
Thanh toán theo định suất: Là thanh toán theo định mức chi phi KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong một thời gian nhất định (Điều 30, Luật BHYT, 2008)
Thanh toán theo trường hợp bệnh/nhóm bệnh (DRG – Diagnosis Related Groups): Là hình thức thanh toán trọn gói để đảm bảo khám chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đoán xác định (Thông tư liên tịch số 09/2009/TT-LT/BYT-
BTC)
Khoán chi ngân sách (global budget)
Thỏa thuận tổng ngân sách y tế cần thiết của một cơ sở y tế cho thời gian cố định (quý, năm)
Tổng ngân sách phụ thuộc số người tham gia BHYT do cơ sở y tế chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhóm đối tượng đó
Cơ sở y tế toàn quyền sử dụng ngân sách được giao
Thường phối hợp với các phương thức thanh toán theo chẩn đoán + phí dịch vụ
Lộ trình triển khai phương thức thanh toán:
Phương thức chi trả theo định suất: Luật BHYT năm 2008 đã chỉ rõ lộ trình thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo định suẩt như sau:
Năm 2011: 30% cơ sở áp dụng
Năm 2013: 60% cơ sở áp dụng
Năm 2015: 100% cơ sở áp dụng
Phương thức chi trả theo trường hợp bệnh/nhóm bệnh (DRG): thí điểm, đúc rút kinh nghiệm phấn đấu đến năm 2020 áp dụng phương thức này.
TLTK
- Bộ Y tế (2008), “Đầu tư để nâng cao sức khỏe nhân dân”, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế (JAHR), năm 2008.
- Bộ Y tế (2009), Niên giám thống kê y tế, Nhà xuất bản Thống kê, năm 2009.
- Bộ Y tế (2010), Tài khoản y tế quốc gia 1998-2008, Nhà xuất bản Thống kê, năm 2010.
- Lê Quang Cường và cộng sự (2010). Tình hình thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện công lập. Tạp chí Chính sách Y tế - Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Số 6, 2010.
- Hùng, Phạm Mạnh, Tài chính y tế: một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội, Tài liệu hội nghị khoa học kinh tế y tế lần thứ nhất, năm 2010. 6. Luận văn thạc sỹ kinh tế, “Một số giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai trong cơ chế tài chính mới”. Năm 1997.
- Nghị định 43/2006/ND-CP, ngày 26/5/2006 về việc trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế, tài chính cho các đơn vị sự nghiệp y tế và các văn bản hướng dẫn.
- Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP về đẩy mạnh xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá và thể dục thể thao.
- Phú, Vũ Xuân, Quản lý tài chính y tế, bài giảng bộ môn kinh tế ý tế, trường đại học y tế công cộng
- Tường, Phan Văn, Tổng quan về quản lý bệnh viện, bài giảng bộ môn quản lý bệnh viện, trường đại học y tế công cộng.
- Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. “Đánh giá các vấn đề tài chính bệnh viện – Kết quả khảo sát tại một số bệnh viện”, năm 2008
