Quy trình phẫu thuật tạo vạt da tại chỗ cho khuyết da vùng nách

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Phẫu thuật tạo hình vạt da tại chỗ cho khuyết phần mềm vùng nách là phẫu thuật sử dụng vạt da lân cận ngay cạnh tổn khuyết vùng nách để che phủ khuyết phần mềm vùng nách.

- Nguyên lý: Sử dụng vạt da tại chỗ với các kĩ thuật: dồn đẩy, chuyển hoặc xoay vạt che phủ khuyết tổn vùng nách. Vùng nách là vùng vận động, vì vậy vạt tại chỗ che phủ đảm bảo không hạn chế vận động vùng nách và tránh sẹo co kéo. Màu sắc và độ dày, cấu trúc vạt tại chỗ thường tương đồng với vùng tổn khuyết, giúp đạt kết quả thẩm mỹ tốt

- Mục đích:

+ Che phủ khuyết da vùng nách.

+ Khôi phục chức năng: duy trì chức năng vận động linh hoạt vùng nách.

+ Cải thiện về mặt thẩm mỹ, hạn chế sẹo co kéo.

2. CHỈ ĐỊNH

Khuyết phần mềm vùng nách do các nguyên nhân: chấn thương, sau cắt bỏ khối u hoặc sẹo co kéo vùng nách.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân không đủ điều kiện cho một phẫu thuật kéo dài.

- Toàn thân hoặc tại chỗ đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng.

- Rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có viêm nhiễm tổ chức vùng lân cận

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Bác sĩ: 03 (01 Phẫu thuật viên + 02 phụ phẫu thuật).

- Điều dưỡng: 02

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin 1mg/1ml, ...)

- Nước cất: pha với thuốc co mạch (adrenalin, ...) thành dung dịch thuốc co mạch (adrenalin 1/200000, ...)

- Dung dịch nước muối (NaCl 0.9%, …): rửa vết mổ

5.3. Vật tư

- Bơm tiêm: 5ml

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Lưỡi dao lấy da (nếu cần)

- Chỉ không tiêu đơn sợi, chỉ tiêu đơn sợi (các cỡ)

- Chỉ tiêu đa sợi các cỡ

- Các loại gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình

- Kính lúp phẫu thuật

- Máy doppler cầm tay

- Dao lấy da ghép, máy lấy da ghép (nếu cần)

- Dao mổ điện

5.5. Người bệnh

- Khám lâm sàng toàn thân: cân nặng, chiều cao, tuổi, diễn biến cân nặng trong tiền sử, tiền sử bệnh tật

- Làm đủ bộ xét nghiệm thường quy, Xquang lồng ngực

- Giải thích người bệnh và người nhà trước phẫu thuật về phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ, vị trí cho vạt, kế hoạch và chăm sóc sau mổ, nguy cơ biến chứng có thể xảy ra, hướng điều trị dự kiến.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.7. Dự kiến thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 120 phút (2 giờ).

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a) Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b) Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

c) Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa giạng tay trên bàn kê tay hoặc nằm nghiêng (tùy theo vị trí lấy vạt)

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê toàn thân

6.1. Bước 1: Chuẩn bị nền nhận vạt:

- Làm sạch tổn khuyết, cắt lọc mép xung quanh, cắt lọc tổ chức giả mạc và hoại tử

- Rửa sạch tổn thương vùng nách bằng nước muối sinh lý betadin

- Đo lại kích thước tổn khuyết vùng nách

- Thiết kế lại vị trí cho vạt theo kích thước tổn khuyết

6.2. Bước 2: Rạch da theo thiết kế

- Bóc tách vạt đến mặt phẳng cân sâu

- Nâng vạt lên, kiểm tra cấp máu mép vạt

6.3. Bước 3: Chuyển vạt tới vị trí nách, khâu tạo hình che phủ khuyết phần mềm vùng nách

6.4. Bước 4: Khâu đóng nơi cho vạt 2 lớp, đặt dẫn lưu (nếu cần)

6.5. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1 Theo dõi

- Toàn trạng bệnh nhân: mạch, nhiệt độ, huyết áp duy trì ổn định, thân nhiệt

- Theo dõi vạt trong 48 giờ đầu, phát hiện sớm biến chứng. Theo dõi màu sắc, nhiệt độ, trương lực, refill.

- Phát hiện sớm những biến chứng như thiểu năng động mạch, tắc mạch, thiểu năng tĩnh mạch xử trí sớm

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kĩ thuật

- Tai biến của gây tê, gây mê: Dị ứng, phản ứng thuốc, sốc phản vệ... Xử trí: Chống sốc, thuốc chống dị ứng.

- Chảy máu: qua nơi cho vạt và nhận vạt. Xử trí cầm máu kỹ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kĩ thuật

- Nhiễm trùng: Vết mổ sưng tấy, viêm đỏ, chảy dịch đục. Xử trí: thay băng, cấy dịch vết thương, mở vết thương nếu cần, điều trị theo kháng sinh đồ.

- Thiểu năng động mạch: vạt nhợt lạnh, refill chậm, mất trương lực. Xử trí: mổ cấp cứu sớm tìm nguyên nhân xử trí

- Thiểu năng tĩnh mạch: vạt tím, refill nhanh, ứa máu đen mép vạt. Xử trí: mổ cấp cứu sớm

7.3. Biến chứng muộn

- Tại chỗ: hoại tử vạt 1 phần hoặc toàn bộ. Xử trí thay băng và dùng kháng sinh, cắt lọc chăm sóc tại chỗ, xét phẫu thuật lại

- Chậm liền vết mổ vạt. Xử trí thay băng, chăm sóc tại chỗ, nếu cần thì khâu lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Neligan PC. Plastic Surgery Volume 1, Principles, Elsevier Sauder 2013.

- Bài giảng Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ. NXB Y Học, 2017; 225-230

- Isik D, Tekes L, Eseoglu M, et al. Closure of Large Myelomeningocele Defects Using Dorsal Intercostal Artery Perforator Flap. Ann Plast Surg. 2011;67:159–63.

- Durgun M, Baş S, Aslan C, et al. Use of dorsal intercostal artery perforator flap in the repair of back defects. J Plast Surg Hand Surg. 2016;50:80–4.