CÂU CHUYỆN VỀ XỬ LÝ SỐC PHẢN VỆ
Nhân có mấy ca sốc phản vệ sau tiêm vaccine gần đây tôi thấy cần nói lại về xử trí sốc phản vệ. Lý thuyết sách vở coi như chúng ta đã biết, giờ là cần nói về kinh nghiệm lâm sàng. Tôi xin kể mấy ca đặc biệt mà tôi biết.
✅ Câu chuyện 1:
Câu chuyện này xảy ra đã lâu, tôi đã có lần kể trên FB (1), nhưng nhớ lại vẫn thấy có nhiều bài học nên lại kể lại. Vào khoảng trưa ngày 27/2 (ngày đặc biệt nên rất dễ nhớ) khi tôi đang ở phòng cấp cứu thì có điện thoại: chú ơi lên khoa giúp chúng cháu, em N khó thở quá. N là một bác sĩ trẻ, về bệnh viện được mấy năm, có tiền sử dị ứng rất nặng, dị ứng với hầu hết các thuốc. Khi tôi lên khoa thì thấy N đang có cơn khó thở nặng, thở rít, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp. Khám nhanh, mạch nhanh 120 l/ph, HA 140/80 mmHg, nhịp thở 35 l/ph, nghe phổi thấy phổi đầy ral rít. Xác định đây là cơn hen phế quản. Khoa đã xử trí cho thở Oxy, khí dung Ventolin không đỡ. Hỏi khoa: đã tiêm Solumedrol chưa. Đáp: chưa ạ, em nó hay bị dị ứng lắm nên bọn em sợ không dám tiêm. Tôi liền nói: Solu là để chống dị ứng. Tiêm đi, sợ gì. Điều dưỡng lấy lọ Solu medrol (methylprednisolon) 40 mg tiêm qua dây truyền dịch.
Vừa tiêm xong rút kim ra thì N đưa tay cào lên ngực: chú ơi cháu khó chịu quá. Tôi chưa kịp phản ứng gì thì N kêu tiếp: chú ơi cứu cháu với. Rồi đột ngột ngưng thở gồng ưỡn cứng người, mắt trợn ngược, mạch quay mạch bẹn không bắt được. Tôi ngay lập tức nhào vào ép tim, hét tiêm adrenalin vào bắp. Rồi hét lấy ngay bộ đặt nội khí quản, bóp bóng. Pha 2 ống adrenalin vào chai dịch truyền truyền tĩnh mạch đang có sẵn. Ép tim liên tục. Mặt N trắng bệch. Mọi người ở các khoa rầm rập chạy đến. Một số điều dưỡng đã khóc. Một ý nghĩ thoáng qua rất nhanh: không lẽ mình vừa làm chết người. Không, phải quyết cứu. Lúc này có thêm người tới hỗ trợ. Ép tim, bóp bóng, adrenalin. Thật may khoảng ít phút sau thì N tỉnh, gạt tay tôi ra, tự thở được, chưa phải đặt ống nội khí quản. Mạch lúc này rất nhanh 160 l/ph (do tác dụng của adrenalin). Tất cả mừng không để đâu cho hết. Sau này điều dưỡng tính tổng cộng dùng hết 26 ống adrenalin. Chắc lúc khẩn cấp ấy cũng có đánh rơi vỡ vài ống và một số ống đã hút vào bơm tiêm nhưng không dùng đến. Cấp cứu ca này thành công do kịp có đông người hỗ trợ, có sẵn đường truyền tĩnh mạch, làm rất quyết tâm. Và còn do cả may mắn nữa!
Nhưng để cho yên tâm tôi vẫn quyết định chuyển N sang Bv 103 gần đó theo dõi tiếp. Tại phòng cấp cứu bv 103, tôi có nói với các bác sĩ trực là người bệnh vừa sốc phản vệ do solumedrol, tất cả chỉ cười không nói gì, vẻ không tin. Vì tình trạng của N lúc này ổn nên được chuyển vào khoa hô hấp. Đến đêm, N lại lên cơn hen, bác sĩ trực lại tiêm solumedrol, liền đi ngay vào sốc phản vệ, lần này nặng hơn, phải đặt nội khí quản bóp bóng chuyển ra hồi sức cấp cứu cả đêm mới thoát chết! Người nhà kể lại lúc đó đẩy N ra khoa HSCC rất xa, tưởng không kịp cứu (do lúc đó bv 103 đang xây lại, khoa hô hấp ở tít sâu trong, khoa HSCC lại ở ngoài cổng viện, phải đẩy xe cáng đi rất xa).
✅ Câu chuyện 2:
Tình huống này do bác sĩ Huynh Wynn Tran vừa kể trên FB của anh ấy (2), thấy cũng đặc biệt nên tôi xin chia sẻ lại. Sau đây là lời kể của bác sĩ Tran.
“Cách đây vài năm, khi còn là Fellow về cơ xương khớp và tự miễn, tôi gặp một ca sốc phản vệ nhắc cho tôi tầm quan trọng của tập huấn và thói quen.
Một buổi chiều tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện, tôi chuẩn bị chích Steroid vào khớp ngón tay cho một bệnh nhân mắc bệnh ngón tay cò súng (trigger finger). Bệnh nhân là nữ, 58 tuổi, người Mỹ gốc Mexico, có tiền sử bệnh tiểu đường và cao huyết áp. Bà không có tiền sử về dị ứng với bất kỳ thuốc hay đồ ăn nào, và càng không có tiền sử sốc phản vệ. Bà chưa bao giờ mổ và chưa bao giờ được chích thuốc Steroid vào khớp.
Sau khi giải thích về thủ thuật và ký giấy đồng ý điều trị, tôi chích thuốc Steroid vào khớp ngón tay như mọi lần. Chích xong, tôi hỏi bà có đau không. Bà cười và nói tôi không đau gì cả. Tôi ra khỏi phòng và đi đến phòng kế bên để khám tiếp. Một vài phút sau, cô điều dưỡng hớt hải gọi tôi từ phòng bệnh cạnh - BS Trần, bệnh nhân khó thở.
Tôi vội chạy ngược vào phòng, thấy bà bệnh nhân đang há miệng, một bàn đưa lên ngực, tay kia lên cổ, cố thở từng nấc khó khăn, hai mắt bà trợn lên, da mặt bắt đầu tím tái. Tôi nói nhanh.
"Sốc phản vệ, cần tiêm Epi IM, bật mã Code Blue" ( tiêm Epi IM: Epinephrin Intra Muscular - tiêm adrenalin vào bắp)
Những năm làm BS nội trú, tôi đã gặp nhiều ca sốc phản vệ và đến khi làm Fellow, tôi cũng có gặp thêm vài ca. Nhưng chưa ca nào như ca này vì những ca trước kia thường có tiền sử dị ứng và da nổi mẩn, triệu chứng kéo dài từ từ. Ca này xảy ra khá nhanh, bệnh nhân không có tiền sử, và da không có nổi mẩn. Chỉ có huyết áp bệnh nhân tụt xuống còn 80/40, môi sưng phù, và chóng mặt kèm theo khó thở. ICU team chạy đến và chúng tôi đặt ống nội khí quản ngay lập tức.
Bệnh nhân liền được đưa vào ICU, ổn định, và phục hồi. Việc tập luyện thường xuyên với mã báo động và các triệu chứng sốc giúp chúng tôi kiểm soát ca bệnh nhanh chóng. Sau ca đó, chúng tôi nghĩ rằng bệnh nhân có thể bị dị ứng với polyethylene glycol (macrogol), một chất solvent trong thuốc chích Steroid. Đây là loại sốc phản vệ rất hiếm vì chính thuốc Steroid thường được dùng để chữa sốc phản vệ”.
✅ Câu chuyện số 3:
Vừa xảy ra ở phòng cấp cứu của bệnh viện tôi mấy ngày trước. Mới đầu giờ sáng, khi tôi đang ở phòng điều trị tích cực trên lầu, thì nghe báo có ca sốc phản vệ nặng lắm vừa vào. Được biết bệnh nhân nam 60 t, đã có tiền sử dị ứng thuốc giảm đau , hôm nay đau lưng lại sai con đi mua thuốc giảm đau uống. Uống xong thấy khó thở, lại nghĩ là do hen, lấy thuốc ra xịt, không đỡ. Đến lúc khó thở quá mê đi không biết gì nữa gia đình vội tìm xe đưa vào bệnh viện cấp cứu. Tôi cùng bác sĩ nữa xuống đến nơi thì thấy bệnh nhân bất tỉnh, người tím đen, ngưng thở, mạch, huyết áp bằng không. Kíp trực đã xử trí rất nhanh, đã đặt xong nội khí quản, đang ép tim và bóp bóng qua ống. Trên monitor thỉnh thoảng có một nhịp thất. Hỏi đã cho bao nhiêu adrenalin rồi thì được biết đã 4 ống tiêm tĩnh mạch và đang truyền 10 ống pha trong chai muối 500 ml. Bệnh nhân có tia hy vọng, trên monitor nhịp thất nhiều hơn rồi đột nhiên có nhịp xoang trở lại, 150 lần/phút. Huyết áp từ chỗ không đo được rồi dần dần lên 150/100 mmHg. Mừng quá, giảm tốc độ truyền adrenalin, kết nối bệnh nhân với máy thở, triển khai các xét nghiệm cấp cứu khác. Xét nghiệm khí máu có toan máu hỗn hợp rất nặng, pH 6.88, pCO2 53 mmHg. Truyền bù dịch và bicarbonat. Sau gần một giờ thở máy, bệnh nhân ổn định hơn, khí máu làm lại pH lên 7.22, pCO2 48 mmHg. Tiếp tục thở máy, bù nước điện giải, cho an thần vì lúc này bệnh nhân tỉnh hơn, có nhịp tự thở, chống máy. Sau 2 giờ cho làm lại khí máu thấy đã về bình thường, pH 7.37, pCO2 37 mmHg. Cho bệnh nhân đi chụp xquang lồng ngực, xem lúc nãy ép tim có làm gẫy xương sườn gây tràn khí màng phổi không, may quá không sao! Lúc chúng tôi tạm ngưng truyền adrenalin để đưa bệnh nhân lên bàn máy xquang chụp kiểm tra thì huyết áp tụt re xuống bằng không! Lại phải khẩn cấp tăng liều adrenalin lên, chứng tỏ bệnh nhân đang phụ thuộc adrenalin liều cao. Tính từ đầu đến giờ chúng tôi đã dùng hết 20 ống adrenalin 1mg. Bệnh nhân vẫn hôn mê sâu, thỉnh thoảng có cơn duỗi cứng, đồng tử giãn 4 mm. Có thể thời gian ngưng thở quá lâu, toan máu nặng nên thiếu oxy đã gây mất não. Thật đáng tiếc, nếu bệnh nhân đến ngay viện khi bắt đầu khó thở thì tiên lượng đã tốt hơn (nhà bệnh nhân cách bệnh viện 7 km, đi nhanh thì hết 10 phút). Giải thích cho người nhà về khả năng tổn thương não không hồi phục, bà vợ khóc rất nhiều, cứ vái chúng tôi liên tục: các bác cứu nhà em với.
Khi tình hình bệnh nhân ổn, chúng tôi quyết định cho chuyển bệnh viện tỉnh xem có gì tốt hơn cho bệnh nhân không. Thông tin từ khoa Cấp cứu Bv Tỉnh là chúng tôi đã cấp cứu đúng, nhưng bệnh nhân đến muộn nên khả năng hồi phục não khó, đang cho an thần sâu, giãn cơ, thở máy chờ xem có hồi tỉnh không.
BÀN LUẬN:
‼ 1. Cơ chế chính của sốc phản vệ là phản ứng kháng nguyên với kháng thể gây vỡ hàng loạt tế bào Mast, phóng thích ồ ạt histamin vào máu, gây giãn mạch làm hạ huyết áp, co thắt cơ trơn đường tiêu hóa gây đau quặn bụng, tiêu tiểu không tự chủ, co thắt cơ trơn phế quản gây khó thở thậm chí ngừng thở. Khó thở cấp đột ngột gây ngừng tim hoặc thậm chí histamin tác động qua các thụ thể histamin trên cơ tim có thể gây ngừng tim trực tiếp. Bệnh nhân có thể chết trong vài phút nếu không cấp cứu kịp.
‼ 2. Xử trí các trường hợp phản vệ nhẹ, mức độ chỉ ngứa, ban đỏ ở da thì có thể dùng thuốc kháng histamin dạng uống (chlonipheramin, telfat, loratidin…) hoặc dạng tiêm (dimedrol). Tuy nhiên nếu mức độ có ảnh hưởng đến cơ quan nội tạng như đau bụng, khó thở, hoặc nặng hơn nữa là sốc thì chỉ có duy nhất adrenalin mới cứu được bệnh nhân. Dùng ngay, dùng sớm, dùng đủ liều adrenalin thì mới có hy vọng cứu được bệnh nhân.
‼ 3. Đường dùng và liều lượng adrenalin (3)
Năm 2018, khi lần đầu tiên tôi kể về ca cấp cứu sốc phản vệ trên FB, thì bị rất nhiều người vào bình luận mỉa mai chê dốt vì tôi kể lúc đầu có tiêm ngay adrenalin vào bắp, số khác thì phê phán chúng tôi dùng quá liều adrenalin. Rồi chúng kết luận đừng có học theo tôi mà giết bệnh nhân (cái lũ anh hùng bàn phím ấy quên mất rằng tôi vừa cứu sống bệnh nhân). Thật là bực mình. Nhưng giờ thì tôi tỉnh táo hơn rồi, không bực mình với dư luận ảo trên mạng nữa.
- Nào nói về đường dùng adrenalin khi cấp cứu sốc phản vệ: Bằng mọi cách nhanh nhất đưa adrenalin vào cơ thể. Nhanh nhất là tiêm bắp, thậm chí tiêm xuyên qua quần áo nếu không kịp cởi. Ở châu Âu người ta có bán sẵn cây bút adrenalin để người dân tự tiêm ngay khi có triệu chứng. Ở bệnh viện sau khi tiêm bắp thì tìm ven và tiêm adrenalin vào mạch máu nếu triệu chứng chưa giảm, rồi đặt đường truyền để truyền adrenalin liên tục.
- Liều lượng là bao nhiêu? Tin tôi đi, lúc đó chẳng ai có thời gian để tính bao nhiêu microgam trên kilogam trên phút đâu. Lý thuyết đó chỉ dành sau khi đã cấp cứu ổn mới ngồi tính ra để ghi hồ sơ cho đẹp thôi! Thực tế xử trí là tiếp tục đưa adrenalin vào cơ thể nếu triệu chứng sốc chưa cải thiện. Khởi đầu là ½ ống cho đến 1 ống, nhắc lại sau 3 phút. Sau đó pha adrenalin 5 – 10 ống vào chai dịch, mở chỉnh tốc độ theo mạch và huyết áp. Cơ sở nào có bơm tiêm điện thì pha 10 ống vào bơm 50 ml, để tốc độ 5 – 10 ml/giờ (tức là 1 – 2 ống adrenalin/giờ). Tôi chỉ nhìn vào con số mạch để chỉnh liều adrenalin, liên tục duy trì adrenalin sao cho mạch nằm trong khoảng 130 – 150 lần/phút. Tôi tạm gọi đấy là liều no adrealin để chống lại sốc phản vệ. Cũng như khi bạn cấp cứu ngộc độc phospho hữu cơ, bạn có tính được liều atropin đâu mà cứ dùng đến khi no atropin: khô miệng, dãn đồng tử! Cho nên không thể nói trước được bệnh nhân sốc phản vệ cần bao nhiêu ống adrenalin. Hai bệnh nhân tôi kể trên dùng hết khoảng 20 ống, nhưng có bệnh nhân ở bệnh viện cấp cứu Trưng Vương Tp HCM đã dùng hết 100 ống. Đó là lượng adrenalin cần thiết để đối kháng với lượng histamin sinh ra trong cơ thể bệnh nhân.
‼ 4. Tiên lượng:
Phần nhiều các ca sốc phản vệ xảy ra ngay trong bệnh viện sẽ được cấp cứu ngay, dùng đủ liều adrenalin sẽ hồi phục nhanh, không để lại di chứng. Những ca xảy ra tại nhà thường loay hoay tự chữa làm chậm trễ thời gian cấp cứu nên khi đến bệnh viện thường đã tử vong từ trước, thỉnh thoảng có cứu sống được thì cũng có di chứng thần kinh nặng nề do thời gian thiếu oxi não quá lâu. Tuy nhiên cũng có rất nhiều bài học bệnh nhân tử vong ngay trong bệnh viện do sốc phản vệ thuốc chữa bệnh, thuốc cản quang… mà các thầy thuốc phải bó tay. Vì vậy cần vô cùng cảnh giác với nguy cơ sốc phản vệ. Sốc phản vệ có thể xảy ra ngay ở những thuốc vẫn thường dùng chữa phản vệ như solumedrol!
Xin cảm ơn các bạn đã kiên nhẫn theo dõi bài này.
Thân,
Bs Quan Thế Dân
