Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (infective endocarditis) là tình trạng viêm nhiễm lớp nội mạc của tim, thường xảy ra ở các van tim. Bệnh chủ yếu do vi khuẩn gây ra, ít gặp hơn là do nấm hoặc các vi sinh vật khác. Viêm nội tâm mạc là một bệnh lý nghiêm trọng, có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc rất đa dạng, có thể khởi phát âm thầm hoặc cấp tính. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

Triệu chứng toàn thân và cơ năng:

• Sốt (thường kéo dài), ớn lạnh

• Đổ mồ hôi về đêm

• Mệt mỏi, giảm cảm giác thèm ăn

• Giảm cân không rõ nguyên nhân

• Đau cơ, đau khớp

• Buồn nôn hoặc đầy tức vùng hạ sườn trái (lách to)

Triệu chứng tim mạch và hô hấp:

• Khó thở, ho kéo dài

• Tiếng thổi tim mới xuất hiện hoặc thay đổi tiếng thổi cũ

• Phù chi dưới, cổ trướng (suy tim)

Dấu hiệu da niêm mạc đặc trưng:

• Xuất huyết dưới móng tay hình mảnh (splinter hemorrhages)

• Đốm Janeway: các tổn thương xuất huyết không đau ở lòng bàn tay, bàn chân

• Nốt Osler: các nốt đau dưới da ở đầu ngón tay hoặc ngón chân

• Xuất huyết kết mạc, niêm mạc miệng hoặc vòm khẩu cái

Triệu chứng khác ít gặp:

• Tiểu máu vi thể

• Lách to

• Suy thận, thay đổi tri giác, đột quỵ do thuyên tắc mạch

Lưu ý: Ở các bệnh nhân có bệnh tim nền (bệnh van tim, tiền sử viêm nội tâm mạc, có van nhân tạo, hoặc bệnh tim bẩm sinh), khi có sốt kéo dài hoặc mệt mỏi bất thường không rõ nguyên nhân, cần nghĩ đến viêm nội tâm mạc và thực hiện tầm soát sớm.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp.; ít gặp hơn là nấm (Candida, Aspergillus).

Vi sinh vật xâm nhập vào máu (nhiễm khuẩn huyết) và bám vào nội mạc tim – đặc biệt ở vị trí có tổn thương trước đó như van nhân tạo, sẹo van tim, vùng dòng chảy xoáy. Tại đây, chúng hình thành các sùi viêm (vegetation), gây tổn thương mô tim, tạo huyết khối và giải phóng vi khuẩn vào tuần hoàn.

Nguồn vi khuẩn xâm nhập máu có thể bao gồm:

• Tổn thương niêm mạc miệng (viêm lợi, đánh răng mạnh, cạo vôi răng, thủ thuật nha khoa)

• Viêm da, vết thương hở, áp xe

• Can thiệp nội mạch (ống thông tiểu, catheter tĩnh mạch)

• Dùng kim tiêm không vô khuẩn (tiêm chích ma túy)

• Bệnh lây truyền qua đường tình dục

Yếu tố nguy cơ

• Bệnh tim bẩm sinh hoặc có van tim nhân tạo

• Tiền sử viêm nội tâm mạc

• Bệnh van tim mạn tính

• Thủ thuật nha khoa không kiểm soát nhiễm khuẩn tốt

• Sử dụng chất gây nghiện tiêm chích

• Suy giảm miễn dịch (HIV, ung thư, sử dụng corticosteroid dài hạn)

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm nội tâm mạc dựa vào tiêu chuẩn Duke cải biên, bao gồm:

• Tiêu chuẩn chính:

  • Cấy máu dương tính với vi khuẩn đặc hiệu

  • Hình ảnh siêu âm tim cho thấy sùi, áp xe, hở van mới

• Tiêu chuẩn phụ:

  • Bệnh tim nền hoặc sử dụng kim tiêm không vô khuẩn

  • Sốt ≥38°C

  • Dấu hiệu mạch máu (vi tắc, nhồi máu, xuất huyết)

  • Dấu hiệu miễn dịch (nốt Osler, đốm Janeway, yếu tố thấp)

  • Cấy máu không đặc hiệu hoặc siêu âm không điển hình

Điều trị

1. Điều trị kháng sinh

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo phác đồ kinh nghiệm ban đầu.

• Điều chỉnh theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.

• Thời gian điều trị thường kéo dài từ 4–6 tuần, có thể điều trị ngoại trú khi tình trạng ổn định.

2. Can thiệp ngoại khoa

Phẫu thuật thay hoặc sửa van tim được chỉ định khi:

• Suy tim do hở van nặng

• Nhiễm trùng kéo dài không đáp ứng kháng sinh

• Sùi lớn >10 mm có nguy cơ thuyên tắc

• Áp xe quanh van, hoại tử mô van

• Nhiễm trùng van nhân tạo

Biến chứng

• Tim mạch: suy tim, rối loạn nhịp (rung nhĩ)

• Huyết khối – thuyên tắc: gây nhồi máu não, phổi, lách, thận

• Áp xe nội tạng: đặc biệt ở gan, não, thận

• Tổn thương van tim vĩnh viễn

• Suy thận cấp hoặc mạn

• Tử vong nếu không điều trị kịp thời

Phòng ngừa

• Vệ sinh răng miệng tốt, khám răng định kỳ

• Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật nha khoa hoặc can thiệp có nguy cơ, đặc biệt ở người có van nhân tạo, tiền sử viêm nội tâm mạc, hoặc dị tật tim bẩm sinh

• Không xăm mình, không xỏ khuyên cơ thể, tránh tiêm chích không vô khuẩn

• Theo dõi sát nếu có bệnh tim nền hoặc từng mắc viêm nội tâm mạc

Kết luận

Viêm nội tâm mạc là một bệnh lý nhiễm trùng nặng, có thể tiến triển âm thầm hoặc đột ngột với nhiều biến chứng nghiêm trọng. Việc chẩn đoán sớm, điều trị kháng sinh phù hợp và can thiệp kịp thời có ý nghĩa sống còn. Đồng thời, việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là chăm sóc răng miệng và vệ sinh cá nhân, đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa bệnh lý này.