ĐẠI CƯƠNG
Hằng năm trên thế giới có hàng chục triệu người mắc bệnh ung thư và có khoảng hàng triệu người chết vì căn bệnh này. Thời gian sống thêm kể từ lúc xác định bệnh đến khi tử vong của đa số các trường hợp ung thư giai đoạn muộn là không quá 6 tháng, vì vậy trong nhiều năm qua trong chúng ta bao gồm cả thầy thuốc và bệnh nhân đều cho rằng việc chẩn đoán xác định bệnh ung thư coi như là hết hy vọng và một cái án tử hình vô hình treo trên đầu người bệnh, vô tình chúng ta đã đẩy người bệnh vào tình trạng hết sức bất lợi đó là sự tuyệt vọng của người bệnh.
Lịch sử phát hiện và chẩn đoán sung thư đã trải qua nhiều năm, từ việc khám xét lâm sàng: nhìn, sờ, gõ, nghe đến các giai đoạn khám xét cận lâm sàng: Chẩn đoán tế bào học trên kính hiển vi thường có độ phóng đại lớn, đến kính hiển vi điện tử có độ phóng đại gấp hàng nghìn lần so với kính hiển vi quang học thường và càng ngày càng có nhiều phương tiện hỗ trợ cho chẩn đoán nhanh và độ chính xác cao cho phép chúng ta tiếp cận với hầu hết các ngóc ngách trong cơ thể và các ung thư nằm sâu trong các nội tạng như: Siêu âm, phương pháp chẩn đoán Y học hạt nhân: SPECT (single phôtn emission computer tomography), PET (positron Emission Tomography), X quang: qui ước và CT, MRI, nội soi (bao gồm cả nội soi sinh thiết). Xuyên suốt bề dày lịch sử phát triển ấy con người ngày càng chủ động trong lĩnh vực chẩn đoán sớm ung thư.
Dựa trên những hiểu biết mới về ung thư: Thời gian nhân đôi của khối u, khả năng miễn dịch chống ung thư, sự tiến triển của ung thư theo giai đoạn lâm sàng đó là: u + hạch + di căn, mô bệnh học, típ tế bào...... giúp cho y học nhận thức rõ rằng: Việc chẩn đoán sớm ung thư có vai trò to lớn quyết định đến phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
Vì vậy chẩn đoán ung thư đồng nghĩa với việc chẩn đoán sớm tức là chúng ta tìm ra những tổn thương từ khi chúng chưa có biểu hiện lâm sàng hay còn gọi giai đoạn tiền lâm sàng của ung thư. Tuy nhiên đây là việc hết sức khó khăn vì: Kích thước khối u thường quá bé 1 - 2 cm (tương đương với 109 - 2.109 đã có khả năng di căn xa là rất lớn và trở thành ổ ung thư thứ phát. Chính vì thế có niều trường hợp ung thư ko có triệu chứng lâm sàng gì, nhưng khi chẩn đoán được đã là giai đoạn muộn: đã xâm lấm rộng và có di căn xa. Giai đoạn tiền lâm sàng lại có khả năng chữa khỏi hoàn toàn ít nhất là 50% số trường hợp.
Ngày nay vấn đề chẩn đoán sớm ung thư đã có mục tiêu cụ thể hơn, đó là phát hiện ung thư tại chỗ, ung thư giai đoạn O, ung thư nội biểu mô, ung thư tiền xâm nhập (tùy theo cách gọi của từng tác giả). Tức là ung thư chưa có xâm lấn và di căn và khả năng chữa khỏi đạt sấp xỉ 100%. Tuy nhiên vấn đề đặt ra là muốn chẩn đoán sớm ung thư cần phải có nhiều nỗ lực của cả xã hội bao gồm: Y tế, chính phủ và bản thân ý thức người dân trong việc phát hiện sớm ung thư. ở Mỹ hàng năm người ta phải chi trả 2000 USD cho một trường hợp phát hiện ung thư.
Chẩn đoán bệnh ung thư bao gồm: Chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn và chẩn đoán sớm ung thư. Để đạt được mục tiêu của chẩn đoán ung thư cần phải tiến hành 3 bước
Chẩn đoán ban đầu: Chẩn đoán sơ bộ hướng đến một bệnh ung thư.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào mô bệnh học - tiêu chuẩn vàng.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư theo TNM.
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH UNG THƯ
Mỗi loại ung thư có triệu chứng lâm sàng riêng và người ta chia thành 2 nhóm triệu chứng chính sau đây: Triệu chứng sớm và triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
Chẩn đoán sàng lọc
Là những dấu hiệu lâm sàng xuất hiện tương đối sớm, giúp ta có thể chẩn đoán sớm được một số bệnh ung thư. Các triệu chứng này thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu, và ít ảnh hưởng tới chức năng nên người bệnh và bác sĩ thường dễ bỏ qua.
Ung thư được phát hiện ở giai đoạn càng sớm thì tỷ lệ chữa khỏi càng cao. Sàng lọc và phát hiện sớm luôn là một trong 4 ưu tiên của chương trình phòng chống ung thư các nước đặc biệt là các nước phát triển. Sàng lọc là cách đánh giá mỗi cá thể hay cộng đồng khoẻ mạnh về mặt lâm sàng, nhằm phát hiện ung thư tiềm ẩn hay thương tổn tiền ung thư để điều trị khỏi. Mục tiêu của sàng lọc nhằm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư.
Sàng lọc ung thư vú
Có các phương pháp sàng lọc sau (screening test)
Tự khám vú: Là một kỹ thuật ít tốn kém và vô hại đối với tuyến vú. Thực hiện tự khám vú một tháng một lần và khám sau khi sạch kinh. Thường chẩn đoán ra bệnh khi u nhỏ, hạch di căn ít hơn những người không thực hành tự khám vú. Do vậy, cần phải phổ biến rộng rãi cách tự khám vú qua các phương tiện thông tin đại chúng.
Khám lâm sàng tuyến vú: Là một phương pháp thông dụng để khám cho tất cả phụ nữ trên 40 tuổi ít nhất một năm một lần.
Chụp tuyến vú
Chụp vú không chuẩn bị được sử dụng rộng rãi trong việc xác định bệnh cũng như cho việc sàng lọc ung thư vú.
Với phụ nữ trên 40 tuổi nằm trong diện "nguy cơ cao", một năm nên chụp vú không chuẩn bị 1 lần.
Đối với phụ nữ trên 50 tuổi, việc sàng lọc bằng chụp tuyến vú cũng có hiệu quả tốt.
Sàng lọc ung thư cổ tử cung
Ung thư xâm lấn cổ tử cung có thể được phòng ngừa nếu sàng lọc được tiến hành bởi sự chính xác của Pap test hay tế bào học âm đạo mỗi năm một đến hai lần ở phụ nữ trên 30 tuổi đã có gia đình
Nếu không có chương trình sàng lọc có hiệu quả được tổ chức bởi hệ thống y tế cộng đồng, các bác sĩ có thể chọn lọc các bệnh nhân để sàng lọc. Bởi ích lợi của việc sàng lọc ung thư cổ tử cung đã làm giảm 30% các trường hợp ung thư xâm lấn. Ở nhiều nước đã áp dụng các chương trình sàng lọc có tổ chức.
Tại các địa phương không có phương tiện xét nghiệm để làm Pap test, có thể khám cổ tử cung bằng mắt với mỏ vịt và đủ ánh sáng cho các phụ nữ có gia đình, trên 30 tuổi. Nếu có bất thường sẽ đưa sang bộ phận xác định bệnh và điều trị.
Khám bằng mắt là một phần không tách rời của chương trình sàng lọc với tế bào cổ tử cung.
Làm thử nghiệm Lugol.
Soi cổ tử cung để phóng đại các tổn thương ở cổ tử cung.
Khoét chóp cổ tử cung. Vừa chẩn đoán vừa điều trị các ung thư tiền xâm lấn.
Sàng lọc ung thư đại tràng và trực tràng
Ở nhiều nước phát triển, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi.
Chiến lược sàng lọc nhằm vào các đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt tập trung vào những người có tuổi khoảng 50 đến 70.
Các nghiệm pháp sàng lọc
Xét nghiệm máu tiềm ẩn trong phân (FOBT).
Phát hiện hoạt độ Peroxidase của huyết cầu tố.
Các xét nghiệm sàng lọc cho thấy khoảng 2% FOBT dương tính và giá trị dự đoán của test cho cả u tuyến lành và ung thư từ 20 - 30%. Chú ý có xét nghiệm dương tính giả.
Nội soi: Việc soi đại tràng và trực tràng đã sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc đơn độc hay kết hợp với FOBT. Việc theo dõi các đối tượng có nguy cơ cao nên dùng test FOBT nếu FOBT dương tính, chỉ định soi đại tràng, trực tràng.
Sàng lọc các UT khác
Đối với UT gan nguyên phát
Sàng lọc bằng cách định lượng a fetoprotein (AFP) trong huyết thanh những đối tượng đã bị viêm gan siêu vi rus viên gan B, những người nghiện rượu, những người xơ gan.
Siêu âm được dùng để theo dõi các trường hợp có kết quả bất thường.
Đối với ung thư vòm họng
Sàng lọc bằng cách định lượng lượng kháng thể IgA của virut Epstein - Barr cho dân ở vùng hay mắc loại ung thư này.
Đối với ung thư vùng họng miệng
Thăm khám bằng mắt các đối tượng có nguy cơ cao, cần kết hợp với các chương trình giáo dục cho dân chúng biết (các đối tượng nhai thuốc lá, nhai trầu, hút thuốc, uống rượu) là làm tăng lợi ích của việc phát hiện ung thư sớm và các tình trạng tiền ung thư.
Đối với ung thư tiền liệt tuyến
Cả 3 xét nghiệm có khả năng phát hiện bệnh khi chưa có triệu chứng lâm sàng: thăm khám trực tràng bằng tay, siêu âm qua trực tràng, kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt - PSA (prostate specific antigen).
Đối với ung thư tuyến giáp
Các đối tượng đã chiếu xạ vào vùng đầu cổ khi còn thơ ấu sẽ có nguy cơ cao cần phải được khám lâm sàng định kỳ, xét nghiệm Calcitonin và Thyroglobulin.
Đối với ung thư phế quản phổi
Nên chụp X quang phổi định kỳ hàng năm cho những người hút thuốc trên 45 tuổi để phát hiện sớm tổn thương khi các khối u còn nhỏ.
Đối với ung thư dạ dày
Cần làm X quang dạ dày và nội soi trên những bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi, tiền sử của bệnh viêm loét dạ dày mãn tính).
Đối với ung thư hắc tố
Biện pháp quan trọng là quan sát bằng mắt với những cán bộ y tế được huấn luyện tốt. Khám tỷ mỉ.
Một số triệu chứng lâm sàng sớm bệnh ung thư
Là những dấu hiệu lâm sàng xuất hiện tương đối sớm có thể giúp chẩn đoán sớm được một số bệnh ung thư. Các dấu hiệu này thường nghèo nàn, ít đặc hiệu, ít ảnh hưởng tới người bệnh nên dễ bị bỏ qua.
Ho kéo dài là triệu chứng sớm của ung thư phế quản.
Xuất huyết, tiết dịch bất thường (khí hư) báo hiệu nhiều bệnh ung thư như: Chảy máu bất thường âm đạo báo hiệu ung thư cổ tử cung; ỉa ra máu, nhầy báo ung thư đại trực tràng; chảy dịch bất thường đầu núm vú báo động ung thư vú.
Thay đổi thói quen đại, tiểu tiện báo động ung thư đại trực tràng, ung thư tiết niệu sinh dục.
Rối lọan tiêu hóa kéo dài có thể là triệu chứng sớm của ung thư đường tiêu hóa: đau bụng âm ỉ kéo dài, đại tiện phân nhầy máu...
Đau đầu, ù tai 1 bên là dấu hiệu sớm của ung thư vòm mũi họng.
Nói khàn, nói khó báo động ung thư thanh quản, nuốt vương, nuốt nghẹn báo động ung thư thực quản.
Nổi u, cục cứng, phát triển nhanh báo động ung thư vú, ung thư phần mềm.
Vét loét dai dẳng khó liền báo động ung thư môi, lưỡi, dạ dày...
Thay đổi tính chất, kích thước nốt ruồi báo hiệu ung thư hắc tố.
Nổi hạch bất thường, cứng, ít đau báo động bệnh lý hạch ác tính.
Triệu chứng lâm sàng rõ rệt
Gầy sút cân
Đây là dấu hiệu lâm sàng khi bệnh ở giai đoạn muộn thường bệnh nhân gầy sút nhanh 5 - 10 kg/tháng.
Đau
Ở giai đoạn muộn đau là triệu chứng phổ biến, hay găp ở hầu hết bệnh nhân ung thư. Đau là do tổ chức ung thư xâm lấn, phá hủy tổ chức xung quanh, chèn ép dây, rễ thần kinh, cho bít tắc (ung thư đường tiêu hóa, gan, mật, tiết niệu...), bệnh nhân có thể chết vì đau, vì suy kiệt do đau gây ra, đây cũng là vấn đề khó giải quyêt trong điêu trị bệnh ung thư.
Hội chứng bít tắc
Thường là do ung thư các tạng rỗng phát triển trở nên bít tắc đường ống tiêu hóa, bít tắc đường tiểu và bít tắc đường hô hấp...
Ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dầy, hang vị gây hẹp môn vị (gây đau, nôn, bí chướng).
Ung thư tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang gây bí đái.
Ung thư hạ họng thanh quản gây bít tắc đường hô hấp trên (mở khí quả chủ động, hoặc cấp cứu nhằm làm lưu thông đường hô hấp).
Triệu chứng chèn ép và xâm lấn
Do tổ chức ung thư xâm lấn và chèn ép vào tổ chức cơ quan lân cận.
UT phế quản gây hội chứng phù áo khoác do chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
Ung thư cổ tử cung gây chèn ép niệu quản gây đau quăn thận, phù, vô niệu, tăng urê huyết.
Ung thư vòm họng gây chèn ép các dây thần kinh sọ não gây liệt các dây thần kinh sọ não, gây đau đớn cho bệnh nhân.
Các khối u trung thất chèn ép thực quản, khí quản gây ra nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt sặc, gây khó thở.
Các triệu chứng di căn
Di căn ung thư thường phổ biến theo hai con đường: Mạch bạch huyết và đường máu.
Di căn theo đường mạch bạch huyết đến các hạch bạch huyết lân cận (hạch vùng).
Di căn theo đường máu đến các cơ quan như gan, phổi, xương...: Di căn màng phổi gây tràn dịch màng phổi, di căn màng bụng gây cổ trướng, di căn màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim.... Di căn xương gây gẫy xương bệnh lý
Hội chứng cận u
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng, hóa sinh gây nên bởi hoạt động của các khối u tiết ra các chất sinh học mang tính chất nội tiết của một số khối u như:
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân là hội chứng cận ung thư gặp trong bệnh lý hạch ác tính: Hogdkin, non hogdkin.
Ung thư phế quản loại tế bào nhỏ tiết ra các chất nội tiế giống như TSH gây ra phì đại đầu chi, tiết ra chất dạng hormon estrogen gây ra vú to ở nam giới.
Một số ung thư tiế ra chất giống ACTH gây hội chứng Cursching.
Hội chứng tăng: Thyroxin, canxi máu là do một số ung thư biểu mô dạng biểu bì, ung thư thận, ung thư phụ khoa, ung thư đường tiêu hóa.
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
Chụp Xquang
1895 K.V Roentgent phát hiện ra tia X, từ đó tia X được ứng dụng vào y học đặc biệt trong chẩn đoán bệnh. Đến nay các kỹ thuật chụp Xquang từ cổ điển cho đến các kỹ thuật hiện đại đã được áp dụng trong chẩn đoán bệnh nói chung và chẩn đoán ung thư nói riêng
Nguyên lý chung của chẩn đoán hình ảnh Xquang qui ước là:
Tính chất đâm xuyên của tia X.
Sự hấp thu tia X của các mô là khác nhau trong cùng một cơ thể.
Một số kỹ thuật chụp Xquang chẩn đoán bệnh ung thư hay được áp dụng đó là.
Chụp Xquang phổi, xương
Đây là kỹ thuật đơn giản nhất nhưng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán ung thư phổi - phế quản, và ung thư xương với biểu hiện tổn thương khư trú ở phân thùy phổi, hoặc lan tràn là đám mờ không thuần nhất, hay hình ảnh "bóng bay", trong ung thư xương hình ảnh tổn thương là các đám mờ thể hiện tổn thương phá hủy hay tân tạo xương
Kỹ thuật chụp Xquang vú
Đây là kỹ thuật chụp Xquang để phát hiện sàng lọc ung thư vú, cho phép phát hiện khối ung thư ở giai đoạn sớm với dấu hiệu nốt vôi hóa rất nhỏ (Mcrocalcification).
Kỹ thuật chụp Xquang có thuốc cản quang.
Chụp xquang dạ dầy, hành tá tràng hàng loạt. Chụp khumg đại tràng khi không có nội soi hoặc nội soi thất bại.
Chụp đối quang kép
Để phát hiện những tổn thương nhỏ của dạ dày, đại trực tràng.
Kỹ thuật chụp mạch máu
Chụp mạch được bơm chất cản quang qua đó phát hiện khối u là các hình khuyết, ứ đọng hoặc rối loạn hệ mạch máu bao gồm
Chụp động mạch và tĩnh mạch: Được chỉ định trong một số bệnh ung thư nằm sâu trong các cơ quan như: Ung thư thận, gan, tụy, não.
Chụp bạch mạch thường để chẩn đoán các bệnh u lympho ác tính (Hoghdkin, non Hoghdkin), đặc biệt trong chẩn đoán giai đoạn bệnh hạch ác tính.
Tuy nhiên các kỹ thuật chụp Xquang thường ít có khả năng phát hiện các khối u có đường kính dưới 2 cm, tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao (20 - 30%): hay nhầm với các nang (cyst), các tổn thương viêm.
Chụp CT scaner
(Chụp Xquang cắt lớp điện toán)
Đây là thành tựu hiện khoa học hiện đại (1971 - G.M Hounsfiled) của phương pháp vật lý đưa đến một tiến bộ lớn về chất lượng hình ảnh chụp Xquang: Cho phép chụp hàng loạt hình có độ chính xác và độ phân giải cao các khối u nằm sâu trong ở các cơ quan như: Gan, thận, tụy tạng, não..., kể cả các hạch lympho (nông hoặc sâu).
Hiện nay có nhiều thế hệ máy chụp CT scaner từ thế hệ 1 - 5.
Phương pháp này chẳng những làm nổi bật các khối u nguyên phát mà cả các ổ di căn với khả năng phát hiện các khối u (nguyên phát và thứ phát) có đường kính xấp xỉ 1 cm.
Ngày nay chụp cắt lớp điện toán còn được dùng trong cả việc dẫn đường cho sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học và dẫn đường cho xạ trị (lập kế hoạch điều trị). Tuy nhiên giá thành còn đắt nên phần nào hạn chế trong việc áp dụng trong chẩn đoán sớm ung thư
Nội soi
Là phương pháp khám qua máy nội soi. Nhờ có các máy nội soi mà người thầy thuốc có thể quan sát được các hốc tự nhiên, các nội tạng trong cơ thể một cách trực tiếp, đồng thời làm một số thủ thuật sinh thiết chẩn đoán. Ngày nay các kỹ thuật nội soi ngày càng phát triển (bao gồm nội soi chẩn đoán và phẫu thuật soi) do các tiến bộ của khoa học vật lý quang học và vi mạch điện tử.
Nội soi đóng một vai trò to lớn trong chẩn đoán các ung thư: Đầu; mặt; cổ, ung thư đường tiêu hóa: thực quản, dạ dầy, đại trực tràng và ung thư phổi - phế quản...
Siêu âm
Đây là phương pháp chẩn đoán hiện đại, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao được ứng dụng rất rộng rãi trong lâm sàng nói chung và lĩnh vực ung thư nói riêng.
Trong chẩn đoán ung thư, siêu âm được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán ung thư nguyên phát, sự xâm lấn của u nguyên phát sang các cơ quan lân cận và phát hiện di căn xa như: ung thư gan, ung thư thận, ung thư buồng trứng, ung thư tuyến giáp, cổ tử cung...
Các đầu dò có tần số cao còn đánh giá được cả sự xâm lấn của khối u sang cơ quan lân cận: ung thư trực tràng, ung thư thực quản.
Tuy nhiên đây là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên kết quả còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người thầy thuốc chuyên khoa. Ưu điểm nổi trội là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không độc hại, giá thành không cao nên có thể tiến hành ở nhiều cơ sở y tế.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Đây là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chất lượng hình ảnh cao hơn chụp cắt lớp điện toán (CT scaner).
Nguyên lý của chụp cộng hưởng từ: Nguyên tử hydro có rất nhiều trong các mô ở cơ thể con người, hạt nhân của nguyên tử này chỉ có một proton. Khi những nguyên tử hydro của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấp những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra các tín hiệu. Các tín hiệu này sẽ được các bộ phận thu nhận của máy và mấy vi tính xử lý để biến thành hình ảnh.
Chụp cộng hưởng từ còn cho chúng ta nghiên cứu về cả hình ảnh và một phần chức năng sinh học và hóa học của khối u. Hiện nay cũng là phương pháp chẩn đoán ung thư rất có giá trị nhưng giá thành còn khá cao nên chưa áp dụng rộng rãi trong các cơ sơ y tế, các bệnh viện.
Xem tiếp: Các phương pháp chẩn đoán ung thư (P2)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
