ĐỊNH NGHĨA
Cắt lại đại tràng do ung thư là một phẫu thuật thường được áp dụng cho điều trị ung thư đại tràng tái phát hoặc ung thư đại tràng mới xuật hiện trên người bệnh đã cắt đại tràng do ung thư trước đó, nhằm lấy bỏ đoạn đại tràng có u tái phát hoặc đoạn đại tràng còn lại chứa một khối ung thư mới, cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối, lập lại lưu thông tiêu hóa.
CHỈ ĐỊNH
Ung thư đại tràng tái phát.
Ung thư đại tràng mới, xuất hiện ở một người bệnh đã mổ ung thư đại tràng.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các bệnh toàn thân nặng, chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
Tắc ruột.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên tiêu hóa.
Phương tiện:
Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường.
Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng tay.
Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột:
Sử dụng mắt cắt nối thẳng, làm miệng nối giữa các đoạn ruột thuộc đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma,
Với đoạn đại tràng sigma tiếp nối trực tràng, sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới khối u bằng máy Contour của hãng Johnson & Johnson; làm miệng nối giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu nối tròn của JJ hoặc Tyco số 29-31.
Người bệnh:
Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật, những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho uống thuốc tẩy ruột.
Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uống hết trong vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
Uống thuốc an thần đêm trước mổ, sáng hôm mổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay quần áo, vệ sinh, băng vô khuẩn vùng mổ.
Hồ sơ bệnh án:
Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước mổ.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Vô cảm:
Gây mê toàn thân.
Tư thế người bệnh:
nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái hoặc bên phải người bệnh tùy vị trí khối u, phụ mổ đứng đối diện phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Kỹ thuật:
Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn, hoặc các đường trắng bên.
Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: Quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan tràn phúc mạc của ung thư.
Bộc lộ thương tổn: Dung gạc chèn ruột bộc lộ vùng mổ.
Đánh giá tổn thương: vị trí tại miệng nối cũ, hay vùng mổ cũ hay một khối u hoàn toàn mới xuất hiện ở vùng khác so với vị trí u lần mổ trước.
Kích thước: so với chu vi ruột.
Xâm lấn: Thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo -Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.
Các tình huống cắt lại đại tràng có thể gặp:
Cắt đại tràng phải/ người bệnh đã cắt đại tràng trái.
Cắt đại tràng trái/ người bệnh đã cắt đại tràng phải.
Cắt toàn bộ phần đại tràng còn lại, bảo tồn được trực tràng/ người bệnh đã cắt đại tràng trước đó.
Cắt toàn bộ đại - trực tràng, cắt bỏ cả cơ tròn/ người bệnh đã cắt đại tràng trước đó.
Làm di động đoạn đại tràng chứa khối u: phẫu tích các mạc treo và dây chằng, phẫu tích các điểm xâm lấn của khối u, bộc lộ rõ các bó mạch chi phối đoàn đại tràng chứa u. Cắt và thắt các cuống mạch.
Cắt đoạn đại tràng chứa khối u với khoảng cách an toàn theo nguyên tắc diện cắt tối thiểu cách mép u 5 cm về phía trên và dưới.
Lập lại lưu thông tiêu hóa: làm miệng nối ruột giữa đầu xa và đầu gần. Có thể khâu tay hoặc làm miệng nối bằng dụng cụ khâu nối tự động, đảm bảo nguyên tắc: Miệng nối kín về mặt cơ học, tưới máu tốt, không căng, không xoắn vặn. Trong một số trường hợp, miệng nối có nguy cơ khó liền, có thể làm hậu môn trên dòng bảo vệ miệng nối, hậu môn nhân tạo này sẽ được đóng vào một thì mổ khác.
Trong trường hợp khối u tại chố tiếp giáp đại tràng với trực tràng, thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.
Trường hợp không bảo tồn được cơ trong hậu môn, lưu thông tiêu hóa được thực hiện bằng hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
Xếp lại ruột, dẫn lưu khoang phẫu thuật. Đóng bụng 2 lớp.
TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Tai biến trong mổ và xử trí:
Chảy máu vùng mổ: Bộc lộ rõ vị trí chảy máu, cặp, buộc hoặc khâu vùng chảy máu.
Cắt phải niệu quản: Do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ hoặc sond thường số nhỏ. Rút ông sond sau 3 tuần.
Tổn thương các tạng khác: Xử trí theo nguyên tắc.
Biến chứng sau mổ và xử trí:
Dò miệng nối: Là biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong, tỷ lệ gặp từ 1-5% tùy các nghiên cứu khác nhau. Cần mổ lại, lau rửa dẫn lưu ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo trên dòng.
Áp xe tồn dư: Ngày nay biến chứng này ít gặp, cần mổ lại dẫn lưu ổ áp xe. Nếu ổ áp xe to, ổ áp xe ≤ 5cm có thể chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm.
Nhiễm trùng vết mổ: Thay băng tốt, tránh đọng dịch, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Biến chứng toàn thân như viêm phổi, tắc mạch… cần điều trị nội khoa tích cực.
Sau mổ 3-4 tuần cần hội chẩn điều trị hóa chất bổ trợ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
