ĐẠI CƯƠNG
Là trường hợp cắt một thùy phổi và mảng thành ngực u xâm lấn, vét hạch rốn phổi và trung thất.
CHỈ ĐỊNH
U nằm trong một thùy phổi, xâm lấn vào thành ngực.
Giai đoạn bệnh ở giai đoạn IIB – IIIA.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định của gây mê.
Chức năng thông khí phổi thấp VC< 70 -Giai đoạn bệnh IIIB – IV.
Diện xâm lấn thành ngực > 3 khoang liên sườn.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ gây mê - hồi sức được đào tạo trong gây mê về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.
Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực.
Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
Phương tiện
Ống nội khí quản Carlens.
Bộ đồ mở ngực và dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
Máy theo di điện tim, áp lực động mạch, bão hoà oxy.
Kim chỉ khâu: chỉ khâu nối mạch máu: 4-5/0 (không tiêu), chỉ khâu phế quản 34/0 (tiêu chậm).
Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục áp lực thấp.
Bộ gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau khi phẫu thuật.
Người bệnh
Được giải thích về bệnh lý và cách thức phẫu thuật,những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Người bệnh đồng ý kí giấy cam đoan phẫu thuật.
Hướng dẫn tập thở trước và sau phẫu thuật.
Vệ sinh: thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực
Tiền mê và kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Gây mê hồi sức
Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
Hai hoặc ba đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi, trung tâm.
Tư thế người bệnh và đường mở ngực
Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn một gối ngang qua ngực khoang liên sườn V.
Mở ngực sau bên khoang liên sườn V. Trong trường hợp cần thiết có thể cắt ngang cơ răng to để có trường phẫu thuật đủ rộng.
Phẫu thuật
Cắt thùy phổi
Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
Phẫu thích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
Vét hạch:
Phổi bên phải: Vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể), 4R, 7R, 8R, 9R, 10R +Phổi bên trái: Vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể),4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L, 10L.
Khâu mỏm cắt phế quản: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt. -Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
Phía trước: giữa phổi và màng tim
Phía sau: túi cùng màng phổi.
Đặt 2 ống dẫn lưu ngực:
- sonde trên hút khí
- sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực -20mm H20 ngay sau khi đặt.
Cắt mảng thành ngực
Theo diện u xâm lấn, cắt cách u 3 cm. Cắt tối đa 3 khoang liên sườn liên tiếp.
Khâu phục hồi chỗ khuyết thành ngực:
Khâu treo nhu mô phổi vào chỗ khuyết (dính phổi nhân tạo), khâu phủ cơ da bên ngoài. Che chỗ khuyết bằng mảng plastic, khâu phủ cơ, da.
Trong trường hợp cắt rộng, không đủ cơ để che phủ phải dùng vạt da cơ che phủ.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi mạch, huyết áp, thở 60 phút/ 1 lần.
Theo dõi chảy máu:
Nếu có dẫn lưu: dịch ra đỏ, số lượng nhiều > 200ml/ 1 giờ trong 2-3 giờ đầu cần mở lại cầm máu.
Không còn dẫn lưu: tình trạng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, hematocrit giảm, Xquang ngực có hình ảnh tràn dịch cần phẫu thuật lại cầm máu.
Chụp ngực kiểm tra ngay sau phẫu thuật và sau 48 giờ, rút dẫn lưu khi:
Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
Người bệnh tự thở tốt.
Bục mỏm khâu phế quản:
Ngày thứ 5-7 sau phẫu thuật, người bệnh sốt liên tục, khó thở, Xquang có tràn dịch - chọc dò dịch đục mủ: cần phẫu thuật lại, khâu lại mỏm phế quản, đánh xẹp sườn.
Vỗ rung - tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản.
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
Tất cả các trường hợp sau mổ dù hạch có di căn hay không di căn đều điều trị hoá chất bổ trợ và điều trị tia xạ diện xâm lấn thành ngực.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
