ĐẠI CƯƠNG
Ung thư tuyến giáp (UTTG) hiếm gặp nhưng bao gồm nhiều loại khác nhau, mỗi loại có một đặc điểm về dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng và tiên lượng khác nhau. Không như các ung thư đầu cổ khác, ung thư tuyến giáp hay gặp ở phụ nữ và thường có một quá trình diễn tiến bệnh kéo dài. Hầu hết UTTG là loại ung thư biểu mô biệt hoá cao, hay gặp 2 thể nhú và nang là 2 loại nhạy cảm với Iode phóng xạ. Điều trị triệt căn gồm phẫu thuật và điều trị bổ trợ. Các loại hiếm gặp hơn trong UTTG là thể tu xuất phát từ các tế bào cận nang được phẫu thuật là chủ yếu, loại loạn sản nặng và lympho tuyến giáp thì thích hợp với xạ trị ngoài kết hợp hoá chất. Tuyến giáp cũng có thể là nơi di căn hoặc xâm lấn của ung thư đầu cổ khác khác.
CHỈ ĐỊNH
Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá phẫu thuật không hết hoặc không thể phẫu thuật
Ung thư tuyến giáp thể tu : xạ trị hậu phẫu
Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá: xạ sau phẫu thuật và I-131 với những trường hợp u còn sót lại, hạch phá vỡ vỏ. Tái phát hoặc di căn sau liều I-131 tối đa. Tiếp tục tiến triển dù đã điều trị I-131.
Có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
Xạ trị tiền phẫu.
Bệnh không còn chỉ định phẫu thuật.
Di căn xương, não.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Điều trị triệt căn cho UTGT thể biệt hóa
Di căn ung thư vào tuyến giáp
U quá lớn, chèn ép gây bít tắc gần như hoàn toàn đường thở.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Bác sĩ xạ trị, kỹ thuật viên xạ trị, Kỹ sư vật lý
Phương tiện:
Máy gia tốc hoặc cobalt. Các thuốc chống viêm do xạ trị.
Người bệnh:
Được giải thích trước tia xạ.
Nằm ngửa, cổ duỗi thẳng, vai xuôi tối đa
Hồ sơ bệnh án:
Theo quy định của Bộ Y tế.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Lập kết hoạch xạ trị
Tư thế người bệnh: đặt người bệnh nằm ngửa, cổ ngửa tối đa.
Làm mặt nạ nhiệt cố định người bệnh.
Đánh 3 dấu chì trên mặt nạ tại vùng thể tích chiếu xạ trên một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể người bệnh (1 ở đường giữa và 2 dấu còn lại trên cùng một mặt phẳng song song với bàn máy).
Chụp CTscan mô phỏng, khoảng cách các lát cắt 0.5 cm.
Xác định tích xạ trị với mục đích triệt căn:
Pha 1: GTV là bệnh tích nhìn thấy bằng đại thể bao gồm u nguyên phát và hạch di căn; CTV gồm GTV + phạm vi bệnh di căn vi thể (toàn bộ u và hạch) + chuỗi hạch cổ (xương chũm đến carina bao gồm hạch chặng I, II và hạch trung thất trên). Chặng I là khoang trung tâm gồm các hạch cạnh thanh quản, cạnh khí quản, hạch trước thanh quản; chặng II là hạch cổ bên và/hoặc trung thất trên); PTV gồm CTV + 0,5 cm xung quanh (sai số trong đặt người bệnh điều trị và các cử động bên trong); trường chiếu gồm PTV + 5-8mm.
Pha 2: GTV= đại thể nhìn thấy của u và hạch; CTV= GTV + giường tuyến giáp + hạch chặng I + di căn vi thể được biết; PTV = CTV + 0,5 cm biên.
Pha 3: GTV= đại thể nhìn thấy của u và hạch; CTV=GTV; PTV=CTV + 0,5cm
biên
Liều xạ, năng lượng
Thể biệt hoá và thể tu
Tổng liều: Bệnh vi thể 60Gy, 30 phân liều; 2Gy/ngày, 5 buổi/tuần x 6 tuần
Bệnh đại thể 66Gy, 33 phân liều; 2Gy/ngày; thời gian 7 tuần
Pha I 46Gy/23 phân liều, 2Gy/ngày x 4,5 tuần
Pha II 14Gy/7 phân liều, 2Gy/ngày x 1,5 tuần
Pha III 6Gy cho thể tích khối u không mổ được còn lại
Đảm bảo liều xạ tới tu sống không vượt quá 45Gy
Ung thư biểu mô bất thục sản, không biệt hoá
Pha I 40Gy
Pha II 10Gy
Thể tích xạ trị với mục đích điều trị triệu chứng
GTV= thể tích u thô + hạch.
CTV= GTV+ 2cm.
PTV= CTV+ 0.5cm.
Bắt lại tâm trường chiếu theo kết hoạch xạ trị.
Xạ trị cho người bệnh theo kế hoạch đã đặt ra.
Kỹ thuật tia xạ:
Chiếu xạ bằng 2 trường chiếu trước sau và sau trước sử dụng tia photon tới liều 40-45 Gy, sau đó nâng liều vào vùng tổn thương tới liều 50-70 Gy tùy thuộc vào mục đích xạ trị và thể giải phẫu bệnh, thường sử dụng tia electron với mức năng lượng 9-12Mev. Thể tích tia bao gồm giường tuyến giáp và hạch cổ, hạch trung thất trên.
Dùng các thuốc chống viêm để hạn chế các tác dụng phụ do tia xạ gây ra
THEO DÕI
Phối hợp chặt chẽ giữa kỹ thuật viên xạ trị với bác sĩ để nắm được chỉ định
Kỹ thuật viên đặt người bệnh tia hàng ngày trên máy phải tỉ mỉ, chính xác đảm bảo lập đi lập lại tư thế người bệnh xạ trị hàng ngày không sai lệch, khớp số liệu đã tính trên máy điều trị
Trong lúc máy phát tia, kỹ thuật viên phải theo d i sát người bệnh qua camera đặt trong phong tia dẫn tín hiệu đưa ra màn hình trong buồng điều khiển, nếu có bất thường phải kịp thời xử trí.
Sau khi máy kết thúc phát tia, để người bệnh được nghỉ ít phút trước khi rời bàn tia ra ngoài, kỹ thuật viên phải cảnh giác đề phòng người bệnh sau tia bị choáng, ngã dẫn đến tai nạn không mong muốn
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tai biến
Cấp tính
Viêm da, niêm mạc cấp tính vùng chiếu xạ với các mức độ khác nhau: theo dõi sát, săn sóc hỗ trợ da, niêm mạc vùng tia
Khó thở do phản ứng phù nề khi mới tia: thuốc corticoid chống phù nề, hợp lý trong chỉ định (không chỉ định tia những trường hợp u quá lớn, trên hình ảnh CT đã chèn khít hẹp đường thở).
Mạn tính
Xơ hoá, teo da, mô dưới da vùng chiếu xạ.
Viêm thanh quản mạn tính.
Suy giáp.
Xử trí
Biến chứng cấp: theo dõi sát, bôi thuốc chống bỏng. Dùng các thuốc chống viêm niêm mạc đường toàn thân cũng như tại chỗ.
Biến chứng mạn: hướng dẫn người bệnh tập day xoa cổ sau xạ trị, vật lý trị liệu hạn chế tối đa biến chứng. Theo dõi các chất chỉ điểm trong huyết thanh (T3, T4, TSH), nếu có suy giáp chỉ định dùng thuốc kịp thời.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
