ĐẠI CƯƠNG
Cắt một phần nhu mô phổi không điển hình trong ung thư là việc cắt một phân thùy phổi hoặc cắt dưới phân thùy hoặc cắt một phần phổi nằm giữa hai hay nhiều phân thùy, cắt hình nêm (FT cắt Wedge) nhằm loại bỏ khối u phổi một cách tối thiểu nhất trong ung thư, không kèm theo nạo vét hạch vùng.
CHỈ ĐỊNH
Khi khối u còn nhỏ, khu trú ở một thùy hay một phân thùy phổi nhưng không thể cắt thùy được do chức năng thông khí phổi giảm, hay một lý do nào đó xảy ra trong cuộc phẫu thuật không cho phép kéo dài, hoặc không thể cắt rộng rãi được, hoặc các bệnh phối hợp...
Giải quyết tình huống khi mở ra đánh giá tổn thương thấy không còn khả năng làm triệt để, phẫu thuật cắt không điển hình mục đích điều trị triệu chứng để giảm xâm lấn, bít tắc, viêm nhiễm… do khối u gây ra sau này.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Hạn chế tối đa cắt phân thùy, cắt Wedge trong ung thư vì không đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 PTV chính và 2 BS phụ mổ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản Carlens khi cần thiết.
Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: Bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực bao gồm:
Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn.
Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 2- 4 chiếc.
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun).
Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 2- 3 chiếc.
Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc loại dài 21-24 cm.
Các loại panh kẹp phổi mềm và cứng, panh Anker để gạt phổi, Poorte guille có độ dài 24 cm.
Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 chiếc kéo xương bả vai, banh vết mổ.
Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0, chỉ khâu phổi, khâu phế quản loại chỉ tiêu chậm như PDS, Vicryl số 3.0- 4.0 -Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel.
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
Người bệnh
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo.
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Gây mê hồi sức
Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng, ống Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi khi cần thiết.
Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như TM cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực TM trung ương.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 90º về phía bên đối diện, có độn gối ở dưới vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ giống như phẫu thuật cắt thùy phổi.
Đường mở ngực
Đường mở ngực phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho phép tiếp cận tổn thương dễ dàng và xử trí các tai biến nếu xảy ra.
Đường mở sau bên vào khoang lồng ngực ở khoang liên sườn 5-6, vì đây là đường mở đủ rộng đi trực tiếp vào kiểm soát các thành phần của rốn phổi, tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương mạch máu phối hợp.
Kỹ thuật mổ
Cắt phân thùy phổi: phẫu tích nhu mô phổi tới sát cuống của phân thùy chứa khối u cần cắt dùng panh kẹp cắt các mạch máu chi phối, cắt phế quản phân thùy khâu kín mỏm phế quản bằng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0.
Cắt Wedge: dùng panh kẹp cô lập phần phổi có tổn thương theo hình nêm, cắt loại bỏ tổn thương đốt cầm máu, khâu phục hồi kín nhu mô phổi bằng chỉ PDS hoặc Vicryl.
Cầm máu kỹ, lau rửa sạch khoang màng phổi bằng Nacl 0,9% , đăt 1 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da.
Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi
Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
Theo dõi số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu 1giờ/lần, nếu có hiện tượng chảy máu khi máu đỏ qua dẫn lưu >200ml/1giờ trong 3 giờ đầu thì chỉ định mổ lại để cầm máu.
Suy hô hấp do phần phổi còn lại không đảm nhiệm đủ oxy.
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm hoặc ra < 100ml/ngày.
Theo dõi xa: sau phẫu thuật cắt không điển hình người bệnh cần được phối hợp với hóa trị, xạ trị để điều trị tiếp.
Tai biến và xử trí
Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: Do tăng tiết bít tắc đờm dãi, do người bệnh đau không giám thở sâu… Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: Phải chọc hút màng phổi, màng tim bằng kim nhỏ hoặc phải đặt lại dẫn lưu khi cần thiết.
Nhiễm trùng vết mổ: Cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ,
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
