ĐẠI CƯƠNG
Suy hô hấp là tình trạng bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân ung thư, suy hô hấp có thể cấp tính hoặc mạn tính. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bị suy hô hấp cấp và mạn tính thường khác nhau. Trong khi suy hô hấp cấp được đặc trưng bởi những rối loạn về nội môi (khí máu, kiềm toan,…) đe dọa tính mạng thì suy hô hấp mạn tính thường kín đáo, có vẻ bệnh nhân chịu được, thậm chí nhiều trường hợp không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
Suy hô hấp cấp được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không kèm theo tăng carbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch.
Suy hô hấp cấp ở bệnh nhân ung thư là một tình trạng cấp cứu nội khoa cần phải xử trí kịp thời tránh tử vong cho người bệnh.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân tại phổi
Các rối loạn ở đường thở (airways): các khối u gây bít tắc đường thở cao (ung thư vùng khoang miệng, ung thư thanh quản, ung thư hạ họng,…) hoặc đường thở thấp (ung thư phế quản, u trung thất, ung thư di căn phổi).
Các tổn thương ở phế nang và mô kẽ phổi: ung thư phổi, ung thư di căn phổi, ung thư màng phổi, ung thư di căn màng phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi do ung thư, xẹp phổi...
Các tổn thương tại mao mạch phổi như: tắc mạch phổi do ung thư di căn, ung thư di căn mao mạch phổi.
Suy hô hấp cấp do nguyên nhân ngoài phổi
Tổn thương trung tâm hô hấp: u não, ung thư di căn não, tăng áp lực nội sọ do khối u chèn ép.
Rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ: khối u ở cột sống, tủy sống gây chèn ép tủy, ung thư di căn tủy, u tuyến ức gây nhược cơ, phẫu thuật vùng bụng…
Bất thường về cơ xương thành ngực: ung thư di căn gây gãy xương sườn, các khối u ở thành ngực, ung thư di căn thành ngực…
Các khối u chèn ép từ ngoài vào: ung thư thực quản gây chèn ép hoặc rò khí phế quản, khối u ở trung thất, các hạch di căn trung thất, tràn dịch ổ bụng gây đè đẩy cơ hoành,…
Rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối: rối loạn nước điện giải (hạ kali, tăng magie, hạ phospho máu…), hạ đường huyết, phù phổi, suy thận, yếu cơ, suy kiệt, nhiễm trùng…
Suy hô hấp do giảm oxy hóa máu và tăng carbonic máu trong bệnh cảnh ung thư giai đoạn muộn
Giảm oxy hóa máu khi xét nghiệm PaO2 <55mmHg với FiO2 ≥0,6 do cơ chế bất tương hợp thông khí - tưới máu, shunt phổi, giảm thông khí các phế nang và rối loạn khuếch tán khí.
Tăng CO2 máu khi xét nghiệm PaCO2 >45mmHg và pH <7,35, tất cả các nguyên nhân gây ra tăng nhu cầu thông khí hoặc giảm khả năng cung cấp thông khí ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn đều có thể gây tăng CO2 máu như: sốt cao, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, thiếu máu, toan chuyển hóa, suy gan, suy thận hoặc các trường hợp mệt mỏi cơ hô hấp, teo cơ, rối loạn nước điện giải, tắc đờm, tràn dịch màng phổi, cổ trướng…
PHÂN LOẠI
Suy hô hấp cấp loại nặng
Bệnh nhân có bệnh cảnh suy hô hấp cấp nhưng chưa có các dấu hiệu đe dọa tính mạng.
Can thiệp bằng thuốc và oxy liệu pháp là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc và một số thủ thuật thông thường như hút đờm, chống tụt lưỡi…
Suy hô hấp cấp loại nguy kịch
Bệnh nhân có bệnh cảnh suy hô hấp cấp nặng và kèm theo những dấu hiệu đe dọa tính mạng như:
Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 lần/phút hoặc <10 lần/phút
Rối loạn huyết động rõ: mạch nhanh, tụt huyết áp.
Rối loạn ý thức rõ: vật vã, kích thích hoặc lơ mơ thậm chí hôn mê.
Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật, sau đó mới dùng thuốc hoặc sử dụng đồng thời bao gồm: đặt nội khí quản, bóp bóng, thở máy…
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân ung thư có những triệu chứng sau:
Triệu chứng cơ năng
Suy hô hấp cấp biểu hiện triệu chứng cơ năng rõ nhất là khó thở, có thể khó thở nhanh, nhịp thở >25 lần/phút, nhưng cũng có thể khó thở chậm (nhịp thở <10 lần/phút) trong trường hợp suy hô hấp nặng hoặc do khối u chèn ép trung tâm hô hấp.
Mức độ khó thở đôi khi không tương xứng với mức độ suy hô hấp ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối suy kiệt, cần phải xét nghiệm khí máu động mạch đo độ bão hòa oxy máu để xác định mức độ.
Triệu chứng thực thể
Thường xanh tím ở đầu chi, môi khi có giảm oxy hóa máu (SaO2 <85%), trường hợp tăng CO2 máu có thể gây đỏ tía da.
Vã mồ hôi.
Các triệu chứng này không đặc hiệu cho suy hô hấp cấp, có thể gặp trong các bệnh cảnh khác như: sốc, suy tim, thiếu vitamin B1…
Khám phổi: thường để xác định nguyên nhân gây suy hô hấp như: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi màng tim, khối u chèn ép khí phế quản, trung thất...
Rút lõm co kéo cơ hô hấp phụ (rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng…) tùy theo mức độ suy hô hấp.
Triệu chứng toàn thân
Các biểu hiện toàn thân rất có giá trị trong chẩn đoán và xác định mức độ suy hô hấp: mạch nhanh >120 lần/phút, có thể rối loạn nhịp, huyết áp tăng (suy hô hấp cấp nặng), các biểu hiện như: rối loạn huyết động (nhịp tim chậm, tụt huyết áp), rối loạn ý thức (vật vã, kích thích hoặc hôn mê…), vã mồ hôi, thường là dấu diệu của suy hô hấp mức độ nguy kịch, đe dọa tính mạng.
Ở người bệnh ung thư giai đoạn muộn thậm chí bệnh nhân không hoặc ít có than phiền khó thở nhưng bệnh nhân đó đã bị suy hô hấp cấp nguy kịch.
Cận lâm sàng
Khi phát hiện suy hô hấp cấp dựa trên triệu chứng lâm sàng, cần thiết phải làm xét nghiệm cận lâm sàng và phân tích kết quả khí máu động mạch để xác định chẩn đoán, phân loại mức độ nặng suy hô hấp và quan trọng hơn là định hướng nguyên nhân gây suy hô hấp giúp hướng dẫn cách điều trị và xử trí suy hô hấp cấp kịp thời.
Xét nghiệm khí máu động mạch
Giảm PaO2 <60mmHg, có thể thấy tăng PaCO2 >55mmHg.
pH giảm <7,35 (nhiễm toan hô hấp), trường hợp pH <7,2 chứng tỏ bệnh nhân bị suy hô hấp mức độ nguy kịch, đe dọa tính mạng, cần phải can thiệp bằng thông khí cơ học ngay lập tức.
Chẩn đoán hình ảnh
Xét nghiệm thường quy: huyết học, đông máu cơ bản, chức năng gan thận, điện giải đồ, HIV, HbsAg…
Chụp Xquang hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực: giúp phát hiện nguyên nhân gây suy hô hấp (khối u chèn ép khí phế quản trung thất, di căn phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi màng tim do ung thư di căn…), từ đó hướng dẫn cách xử trí thích hợp.
Xạ hình xương: phát hiện các tổn thương ung thư di căn xương.
Chụp PET/CT: phát hiện nguyên nhân u nguyên phát, giai đoạn bệnh, đánh giá kết quả điều trị và tái phát sau khi tình trạng suy hô hấp được xử trí cải thiện.
Các xét nghiệm khác tùy thuộc vào từng loại ung thư nguyên phát giúp chẩn đoán và hướng điều trị (chất chỉ điểm khối u: CEA, AFP, AFP-L3, PIVKA II, CA 19-9, CA 72-4, Cyfra 21-1, CA 125, CA 15-3, HE4…), xét nghiệm đột biến gen và miễn dịch (EGFR, KRAS, NRAS, MSI, Her-2/neu, PD-L1/PD1…).
XỬ TRÍ CẤP CỨU
Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, trong trường hợp nguy kịch cần phải xử trí cấp cứu ngay tại chỗ, tại nhà, trên xe vận chuyển hoặc tại bệnh viện, vì thiếu oxy nặng rất nhanh dẫn đến tử vong, hay mất vỏ, mất não. Phần lớn suy hô hấp cấp cần phải nhập viện ngay để điều trị có hiệu quả. Cần phải xác định mức độ trầm trọng của suy hô hấp cấp để quyết định trình tự xử trí.
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bệnh nguyên gây suy hô hấp.
Điều trị hỗ trợ hô hấp.
Xác định mức độ trầm trọng của suy hô hấp cấp dựa vào:
Tính chất tiến triển của suy hô hấp cấp.
Mức độ giảm oxy máu, tăng cacbonic máu và nhiễm toan máu.
Mức độ rối loạn các dấu hiệu sinh tồn đi kèm: tim mạch, thần kinh…
Quyết định chọn lựa dùng thuốc hoặc thông khí nhân tạo ngay:
Nếu suy hô hấp cấp mức độ nặng: cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp và theo dõi tiến triển của bệnh.
Nếu suy hô hấp cấp nguy kịch: nhanh chóng khai thông đường thở và tiến hành thông khí nhân tạo ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc tiến hành đồng thời.
Vừa xử trí và đồng thời tìm nguyên nhân gây suy hô hấp cấp.
Xử trí cấp cứu
Đánh giá mức độ suy hô hấp và tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.
Tại chỗ
Nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê mà chưa được can thiệp; nằm ngửa ưỡn cổ cho bệnh nhân ngừng thở, ngừng tim; nằm tư thế Fowler cho bệnh nhân có phù não do u não chèn ép hoặc các trường hợp suy hô hấp cấp do nguyên nhân tại phổi.
Thở oxy 2-4 lít/phút qua mũi.
Nếu bệnh nhân ngừng thở, hôn mê có tụt lưỡi: đặt canuyn Guedel hay Mayo, hút sạch miệng, thổi ngạt miệng - mũi hay miệng - miệng (12-15 lần/phút).
Bóp bóng Ambu có oxy 4-6 lít/phút cho tới khi có hỗ trợ.
Vận chuyển tới bệnh viện, phòng cấp cứu hay hồi sức tích cực.
Trong khi vận chuyển
Nếu bệnh nhân còn tỉnh: Để bệnh nhân ngồi hoặc nằm.
Nếu bệnh nhân hôn mê: Đặt canuyn Mayo tránh tụt lưỡi, đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn tránh sặc dịch dạ dày vào phổi. Tuy nhiên, lưu ý các trường hợp ung thư vùng khoang miệng, hạ họng thanh quản thường gây chít hẹp khí quản nên việc đặt nội khí quản thường khó khăn. Trong tình huống này nên cân nhắc việc chọc kim lớn qua màng nhẫn giáp.
Bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy có oxy 4-8 lít/phút.
Dùng thuốc giãn phế quản duy trì qua khí dung hay truyền tĩnh mạch: salbutamol, terbutalin 5mg xịt họng hoặc khí dung 3-4 lần/ngày, hoặc pha trong nước muối natriclorua 0,9%, truyền tĩnh mạch liên tục qua bơm tiêm điện liều 0,5mg/giờ.
Nếu suy hô hấp do sốc phản vệ (thuốc, hóa chất…): adrenalin 1mg từ 1/2 đến 1 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, sau đó pha truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,01mg/kg.
Trong trường hợp khối u não chèn ép gây tăng áp lực nội sọ: mannitol 20%, truyền tĩnh mạch với liều 1-1,5g/kg trong 30 phút sau đó nhắc lại 4-6 giờ; dexamethason 10-20mg tiêm tĩnh mạch hoặc synacthen 1mg/ngày tiêm bắp sâu.
Khối u chèn ép khí phế quản, trung thất hoặc phù nề thanh môn: methylprednisolon 0,5-1mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Bệnh nhân có ho ra máu, đau ngực: morphin 10mg tiêm bắp, các thuốc giảm đau khác: paracetamol 0,5g uống 4-6 viên/ngày hoặc ultracet (paracetamol + tramadol) uống 4-6 viên/ngày.
Tại bệnh viện
Nhanh chóng xác định nguyên nhân gây suy hô hấp
Biện pháp hỗ trợ hô hấp
Đảm bảo oxy máu:
Thở oxy lưu lượng cao: thở oxy qua Mask 10-12 lít/phút hoặc thở oxy 100% qua nội khí quản.
Trường hợp bệnh nhân ung thư có kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cần tránh làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp (tăng CO2) bằng cách bắt đầu từ lưu lượng oxy thấp nhất (1-3 lít/phút) rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định tăng oxy khí thở vào.
Khai thông đường thở:
Vận động trị liệu giúp bệnh nhân ho khạc đờm, hút đờm hầu họng nếu cần.
Đặt ống nội khí quản được chỉ định khi suy hô hấp cấp nặng và nguy kịch.
Mở khí quản có chỉ định ở bệnh nhân phải thở máy kéo dài (khối u hạ họng thanh quản, khoang miệng), u tuyến ức gây nhược cơ, hôn mê ở bệnh nhân u não có phù não, tăng áp lực nội sọ và liệt cơ hô hấp, các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn có nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi nặng, rối loạn chuyển hóa và kèm theo các bệnh lý nội khoa nặng.
Thông khí nhân tạo:
Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP): ở bệnh nhân có thể bảo vệ và duy trì được sự thông thoáng của đường thở, ho khạc tốt, thích nghi được với thông khí nhân tạo không xâm nhập mà không cần phải đặt nội khí quản hay mở khí quản.
Thông khí nhân tạo xâm nhập qua nội khí quản hay mở khí quản: ở những bệnh nhân ngừng thở, không có khả năng bảo vệ đường thở, cần phải sử dụng an thần mạnh, không có khả năng ho khạc, tắc nghẽn đường hô hấp trên, toan hô hấp nặng, giảm thông khí tiến triển, giảm oxy máu, trơ với oxy liệu pháp.
Chỉ định thông khí nhân tạo: tần số thở >35 lần/phút hay <10 lần/phút; NIF (Áp lực âm cuối thì hít vào) ≤ -20cmH2O; PaO2 <60mmHg; pH<7,25; PaCO2 ≥55mmHg. Tiến hành cài đặt thông số ban đầu: FiO2 =100%; Vt=10ml/kg; f =12-14; I/E =1/2.
Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp
Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp đồng thời cùng với việc xử trí cấp cứu tình trạng suy hô hấp nếu có thể.
Đối với suy hô hấp do các bệnh lý ung thư tại đường hô hấp và phổi:
Phẫu thuật cắt bỏ, xạ trị khối u chèn ép.
Đặt stent khí quản giải phóng chèn ép.
Chọc tháo dẫn lưu tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng.
Liệu pháp corticoid chống chèn ép, chống viêm: methylprednisolon 0,5-1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn: cephalosporin: 2-4g/ngày phối hợp với quinolon.
Điều trị nguyên nhân khi tình trạng suy hô hấp ổn định.
Đối với suy hô hấp do các bệnh lý ung thư ngoài phổi:
Điều trị toàn thân đối với các ung thư di căn phổi
Giảm áp lực nội sọ đối với các khối u não: thuốc, phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu…
Chọc dịch cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng
Chống chèn ép tủy đối với các khối u vùng tủy sống: phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu…
Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, chống loét dinh dưỡng nâng cao thể trạng đối với các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn.
Điều trị bệnh lý nội khoa kèm theo: thiếu máu, suy tim, suy thận, suy gan, tăng huyết áp, nhược cơ, đột quỵ…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.74-77. Nhà xuất bản Y học.
Ngô Quý Châu (2012). Bệnh hô hấp. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Ramaswamy Govindan (2008). Washington Manual of Oncology.
Stone CK., Humphries RL: Respiratory Distress (2008). Current diagnosis & treatment of emergency medicine. 6th edition 2008. Me Graw Hill Lange: 181-190.
Rosen’ Emergency medicine (2006). Concepts and Clinical Practice, 6th edition, Mosby.
Kaynar AM (2010). Respiratory Failure. www.Emedicine.com. Updated: April 13.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
