✴️ Suy thận cấp do ung thư

ĐẠI CƯƠNG

Suy thận cấp là hội chứng được biểu hiện bằng sự giảm nhanh mức lọc cầu thận (từ vài giờ đến vài ngày) dẫn đến tăng cấp tính nồng độ ure và creatinin trong máu, gây giữ nước, rối loạn cân bằng acid - base. Suy thận cấp trong ung thư thường nằm trong bệnh cảnh bệnh lý nội khoa nặng và chính do bản thân bệnh ác tính gây nên, làm tăng tỷ lệ tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Giai đoạn 1: Diễn biến trong 24 giờ, nước tiểu ít, vô niệu, nếu can thiệp kịp thời có thể giảm nguy cơ chuyển sang giai đoạn 2.

Giai đoạn 2: Giai đoạn toàn phát:

Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày bệnh nhân sẽ đi tiểu trở lại.

Thiểu niệu, vô niệu, phù.

Ure và creatinin máu tăng nhanh, rối loạn nước và điện giải, tăng kali máu.

Toan chuyển hóa: pH máu giảm, HC0₃^- giảm.

Giai đoạn 3: Tiểu tiện trở lại, trung bình 5-7 ngày

Có lại nước tiểu, bắt đầu 200-300ml/24 giờ, có thể tiểu tiện 4-5 lít/24 giờ.

Vẫn có các nguy cơ cao: tăng kali máu, tăng ure máu, đái nhiều, rối loạn nước và điện giải.

Giai đoạn 4: Hồi phục, trung bình khoảng 4 tuần.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: tăng ure máu, tăng creatinin máu, kali máu tăng nhanh, calci máu tăng có thể gặp.

Xét nghiệm khí máu động mạch: tình trạng toan chuyển hóa nặng: pH giảm, HCO₃^- giảm.

Xét nghiệm nước tiểu: thay đổi về điện giải niệu, ure niệu, creatinin niệu, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu…

Các xét nghiệm khác: siêu âm, chụp CT scan, MRI ổ bụng hoặc PET/CT toàn thân giúp tìm tổn thương u xâm lấn gây suy thận.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, gamma camera: đánh giá tưới máu và chức năng lọc cầu thận hoặc các tắc nghẽn sau thận.

Chẩn đoán mức độ và giai đoạn suy thận dựa theo phân loại RIFLE

Chẩn đoán nguyên nhân

Suy thận cấp trước thận:

Giảm thể tích tuần hoàn: mất máu, mất nước và dịch cơ thể qua tiêu hóa (thường gặp do xuất huyết tiêu hóa của các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, gan, tụy…).

Mất dịch vào khoang thứ ba trong các trường hợp sau phẫu thuật khối u, giảm albumin máu ở bệnh nhân suy kiệt, dinh dưỡng kém, bệnh nhân có ống sonde sau mổ, các khối u lympho, ung thư gan, khối u ác tính huyết học…

Mất dịch qua da, qua thận (rối loạn nước điện giải trong các bệnh đa u tủy xương, các khối u sọ não và tuyến yên, khối u thận và thượng thận…).

Giảm cung lượng tim do các khối u vùng trung thất, ung thư phổi, tràn dịch màng tim…

Tắc mạch thận do khối u ổ bụng, u lympho, các hạch di căn chèn ép, rối loạn điều hòa mạch thận do nhiễm trùng nặng, huyết khối hoặc hội chứng gan thận.

Suy thận cấp tại thận:

Hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cấp tính do ung thư chảy máu, do hậu quả hóa trị kéo dài độc với thận, tiêu cơ vân cấp do các ung thư phần mềm, các phương pháp điều trị xạ trị liều cao…

Viêm thận kẽ: do hóa chất điều trị ung thư kéo dài, bệnh thận lắng đọng trong đa u tủy xương, thâm nhiễm của các khối u lympho, sarcoma, hội chứng ly giải u, sử dụng kháng sinh kéo dài, nhiễm trùng…

Viêm cầu thận do hóa chất điều trị: cisplatin, amphotericin B, methotrexate…

Suy thận cấp sau thận:

Các tắc nghẽn sau thận do khối u và hạch chèn ép đường bài xuất (ung thư đại trực tràng, ung thư thận, ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung, các khối u sau phúc mạc, ung thư bàng quang, tuyến tiền liệt, hạch ung thư di căn…).

Thắt nhầm niệu quản sau phẫu thuật khối u tiểu khung…

Chẩn đoán phân biệt

Một số trường hợp tăng ure và creatinin máu không do suy thận cấp như:

Tăng ure máu do: tăng quá nhiều lượng protein vào cơ thể, xuất huyết đường tiêu hóa, tăng quá trình giáng hóa, đang dùng corticoid, đang dùng tetracyclin…

Tăng creatinin máu do: tăng giải phóng từ cơ, giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin, trimethoprim.

Đợt tiến triển của suy thận mạn

Chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn:

Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp chức năng với suy thận cấp thực tổn được đặt ra với các suy thận cấp do nguyên nhân trước thận. Nếu suy thận cấp mới chỉ ở mức suy chức năng, nghĩa là do không cung cấp đủ máu cho thận đảm bảo chức năng, thì các chức năng của ống thận vẫn còn tốt, khả năng tái hấp thu natri và cô đặc nước tiểu của thận còn tốt. Khi ống thận bị tổn thương thực thể, thì các chức năng ống thận bị suy giảm. Vì vậy, phân tích sinh hóa máu và nước tiểu sẽ giúp ích cho nhận định suy thận cấp là suy chức năng hay suy thực tổn.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị suy thận cấp chức năng (trước thận)

Cầm máu nếu có chảy máu (xuất huyết tiêu hóa do ung thư đường tiêu hóa, chảy máu âm đạo do ung thư cổ tử cung, tử cung, đái máu do ung thư tiết niệu, ho máu do ung thư đường hô hấp…).

Bù thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc ringerlactat) hoặc bù dịch bằng đường uống (Oresol). Có thể truyền tĩnh mạch dịch cao phân tử (Heasteril 6%).

Truyền máu cùng nhóm nếu có mất máu cấp.

Chống sốc, duy trì huyết áp (thuốc vận mạch dopamin: bắt đầu liều 5-10µg/kg/phút và tăng liều tùy theo huyết áp,  liều  tối  đa  30µg/kg/phút,  hoặc  noradrenalin  bắt  đầu liều 0,01µg/kg/phút nếu cần).

Loại bỏ các thuốc độc với thận và thuốc có kali.

Điều trị kịp thời bệnh lý ung thư cụ thể bằng các phương pháp chuyên khoa.

Điều trị suy thận cấp thực thể (tại thận và sau thận)

Ngừng thuốc có khả năng gây suy thận.

Chống nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh phổ rộng có chỉnh liều theo mức lọc cầu thận).

Giải quyết tắc nghẽn và giải phóng đường bài xuất bao gồm các phương pháp như:

Phẫu thuật mở thông niệu quản qua da.

Đặt stent niệu quản, đặt ống sonde JJ.

Phẫu thuật cắt bỏ khối u và hạch gây chèn ép.

Xạ trị khối chèn ép cấp cứu trong trường hợp không phẫu thuật được, liều xạ tùy từng trường hợp cụ thể.

Phối hợp hóa trị toàn thân, kháng thể đơn dòng, điều trị miễn dịch tùy từng trường hợp…

Giữ cân bằng nội môi, toan kiềm:

Hạn chế nước và muối.

Giải quyết tình trạng giảm albumin máu: truyền acid amin, plasma tươi đông lạnh, truyền máu…

Hạn chế kali và xử trí tăng kali máu:

Kayexalat 30g/4-6 giờ + sorbitol 30g uống.

Calciclorua 0,5g tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống.

Truyền glucose 10, 20% có pha insulin có tác dụng trong vài giờ.

Truyền tĩnh mạch natri bicarbonat 1,4% 250-500ml nếu có toan chuyển hóa nặng.

Lợi tiểu: có thể chuyển suy thận cấp vô niệu thành suy thận cấp có nước tiểu: furosemide (lasix 20mg) 10 ống tiêm tĩnh mạch cách nhau 1 giờ, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 50mg/giờ, với liều tối đa 1.000mg/24giờ mà không đáp ứng thì cần phải chạy thận nhân tạo ngay.

Thận nhân tạo: chỉ định sớm khi có ≥ 1 hoặc 2 dấu hiệu sau:

Không đáp ứng với lợi tiểu (liều như trên)

Ure máu >30mmol/l

Creatinin máu >500µmol/l

Kali máu >6mmol/l, càng tăng nhanh càng phải lọc máu sớm

Tăng gánh thể tích, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao, nguy cơ phù phổi cấp.

Toan chuyển hóa: pH máu <7,2

Chế độ dinh dưỡng hạn chế nitơ phi protein:

Cung cấp năng lượng 30-40kcal/kg/ngày

Ưu tiên glucid và lipid, protein 25g/ngày

Bồi phụ dịch đẳng trương đề phòng rối loạn nước điện giải trong giai đoạn tiểu tiện nhiều.

Sau khi chức năng thận ổn định, tiến hành các phương pháp điều trị nguyên nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận - Tiết niệu. 120 -128.

Vũ Văn Đính (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.

Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.108-112. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Đỗ Gia Tuyển, (2012). Suy thận cấp. Bệnh học nội khoa tập I. Nhà xuất bản Y học. 380-397.

Michael Darmon, Magali Ciroldi, Guillaume Thiery, Benoit Schlemmer, and Elie Azoulay (2006). Clinical review: Specific aspects of acute renal failure in cancer patients. Crit Care, April 11, 2006.

Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp