ĐẠI CƯƠNG
U não là một loại u thuộc hệ thần kinh trung ương và có thể gặp bất cứ vị trí nào trong não. Tiên lượng bệnh thường xấu, tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, gan, dạ dày, thực quản... U não có 2/3 là u tiên phát, trong đó hơn 1/2 là u thần kinh đệm. Khoảng 3/4 u thần kinh đệm là u tế bào sao và hơn 3/4 các u thần kinh đệm hình sao là u tế bào sao giảm biệt hoá (anaplastic astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme).
Tiên lượng u não nguyên phát phụ thuộc vào các yếu tố khác như: bản chất mô bệnh học của u, kích thước khối u, số lượng u, vị trí của u, độ tuổi của người bệnh, khả năng phẫu thuật, xạ trị, hóa trị ...
CHẨN ĐOÁN
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng
U não có biểu hiện lâm sàng phong phú, có thể có triệu chứng âm thầm diễn ra nhiều tháng hoặc nhiều năm, có thể biệu hiện đột ngột như tai biến mạch máu não.
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của u não là hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn. Các dấu hiệu khác phụ thuộc vào vị trí, giai đoạn của u não.
Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất của u não. Biểu hiện nhức đầu âm ỉ kéo dài và có tính chất tăng dần. Đau đầu thường tăng vào đêm và gần sáng. Đầu tiên, biểu hiện nhức đầu có thể khu trú một vị trí sau đó lan tỏa toàn bộ đầu. Triệu chứng nhức đầu có giảm nhưng không khỏi với các thuốc giảm đau thông thường.
Buồn nôn, nôn
Nôn và buồn nôn đi kèm với triệu chứng đau đầu là biểu hiện đặc trưng của u não. Biểu hiện nôn có thể liên quan thay đổi tư thế, nôn vọt và không liên quan tới bữa ăn. Nôn và buồn nôn không đáp ứng với các thuốc chống nôn.
Phù gai thị
Đây là triệu chứng khách quan khẳng định bệnh nhân có biểu hiện khối choán chỗ trong nội sọ.
Phát hiện bằng phương pháp soi đáy mắt.
Các mức độ tổn thương gai thị: xuất tiết, xuất huyết, phù gai thị, teo gai thị dẫn tới mất thị lực.
Động kinh
Biểu hiện động kinh: co giật, mất ý thức, rối loạn tâm thần... Biểu hiện cơn động kinh phụ thuộc vị trí tổn thương u não.
Biểu hiện động kinh xuất hiện ở người có tuổi không liên quan các chấn thương sọ não, tai biến, ngộ độc rượu thường gợi ý chẩn đoán u não.
Các biểu hiện khác
Rối loạn ý thức nhiều mức độ: tinh thần lơ mơ, u ám, hôn mê nông hoặc có hôn mê sâu.
Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn, bệnh nhân có thể hiểu được nhưng không nói được hoặc không hiểu được lời.
Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ.
Rối loạn bó tháp: liệt nửa người trái hay phải do tổn thương não ở bên đối diện. Các dấu hiệu bó tháp dương tính: Babinski, Hoffmann.
Rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn các trung tâm điều hoà nhiệt: vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động.
Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não:
Mồm méo, nhân trung bị lệch, chảy nước dãi về bên liệt.
Sụp mi.
Lác mắt.
Khó nuốt hoặc khi nuốt bị sặc: nếu tổn thương ở thân não, hoặc u chèn ép xuống thân não.
Trong trường hợp u não do di căn, ngoài các biểu hiện của u não bệnh nhân còn có các triệu chứng liên quan cơ quan ung thư nguyên phát: hô hấp, vú, dạ dày, đại trực tràng…
Cận lâm sàng
Chụp Xquang sọ thường quy:
Hiện nay ít dùng vì khả năng phát hiện bệnh thấp.
Dấu hiệu đặc trưng: dấu ấn ngón tay trên xương sọ, hố yên rộng, giãn các khớp sọ ở bệnh nhân nhi.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scan sọ não)
Hình ảnh gợi ý u não: Khối tăng hoặc giảm tỷ trọng so với nhu mô não, tăng tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang. Ngoài ra còn cho biết: vị trí, kích thước u và tính chất đè đẩy. Tuy nhiên CT scan khó phát hiện những u não ở vùng thân não, tiểu não.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI có khả năng phát hiện u não cao hơn CT. Hình ảnh MRI kết hợp đo phổ cộng hưởng từ xác định được tính chất ác tính của u não, phân biệt u não với tổn thương viêm, nhồi máu não.
Ghi điện não đồ: xác định ổ sóng động kinh
Chọc dò ống sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy nhằm chẩn đoán phân biệt với tổn thương áp xe não, viêm não.
Chống chỉ định chọc dò dịch não tủy: bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
Xạ hình não bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá và định vị các khối u não.
Xét nghiệm phân tử: Xét nghiệm đột biến gen P53, IDH1, IDH2, ATRX, TERT, H3F3A, BRAF, phát hiện đồng mất đoạn 1p/19q, giải trình tự nhiều gen, khảo sát sự methyl hóa vùng khởi động gen MGMT ... cho phép chẩn đoán mô học, tiên lượng bệnh, đưa ra hướng điều trị cho bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị
U thần kinh đệm: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ:
U thần kinh đệm bậc thấp (độ I): phẫu thuật loại bỏ u và theo dõi.
U thần kinh đệm bậc trung gian (độ II): phẫu thuật u tối đa hoặc toàn bộ u nếu an toàn. Sau đó đánh giá yếu tố nguy cơ. Nhóm nguy cơ cao cần xạ trị, có thể kết hợp hóa trị.
U thần kinh đệm ác tính độ III: phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, có thể kết hợp với điều trị hoá chất Temolozomide.
U nguyên bào thần kinh đệm (độ IV): phẫu thuật loại bỏ u, xạ trị phối hợp Temolozomide sau phẫu thuật. Hóa trị bổ trợ và duy trì với temozolomide
U màng não: u màng não vị trí trán, thái dương-đỉnh, thái dương-xương đá, chẩm, cần phẫu thuật cắt bỏ u. Nếu còn sót lại do u xâm lấn xoang tĩnh mạch thì xạ trị hoặc xạ phẫu bổ sung. U màng não vị trí nền sọ, xoang hang, rãnh trượt... nếu u lớn có thể lấy bỏ 1 phần khối u sau đó xạ trị hay xạ phẫu.
U màng não thất: xạ phẫu hoặc nếu kích thước u lớn có thể phẫu thuật lấy bỏ tối đa u sau đó xạ phẫu.
U tuyến tùng: phẫu thuật dẫn lưu não thất trong trường hợp tăng áp lực nội sọ, trường hợp u tuyến tùng lớn có thể phẫu thuật lấy bỏ tối đa u sau đó xạ trị hoặc xạ phẫu. Nếu giải phẫu bệnh là Pineoblastoma hay Germinoma cần hóa trị bổ trợ.
U sọ hầu: nếu có thể thì phẫu thuật lấy tối đa u sau đó xạ trị hoặc xạ phẫu.
U dây thần kinh số VIII: xạ trị, xạ phẫu hoặc phẫu thuật khi khối u lớn chèn ép thân não hoặc phẫu thuật khi khối u là dạng nang chèn ép không đáp ứng với xạ phẫu. Trong trường hợp có thể phải phẫu thuật giải phóng sự chèn ép của khối u khi hoại tử sau xạ phẫu.
U tuyến yên: phẫu thuật nội soi qua xoang bướm hay phẫu thuật mổ mở khi khối u lớn, thất bại với phương pháp điều trị nội khoa hoặc xạ trị, xạ phẫu.
U nguyên tủy bào: phẫu thuật lấy tối đa u sau đó xạ trị kết hợp với hóa chất.
Lymphoma ở não: phẫu thuật sinh thiết nhằm mục đích chẩn đoán mô bệnh học sau đó hóa chất, xạ trị, xạ phẫu.
U máu thể hang: có thể phẫu thuật hoặc xạ phẫu tùy từng trường hợp.
U màng mạch não thất: chủ yếu xạ trị hay xạ phẫu, trường hợp khối u lớn gây chèn ép có thể lấy tối đa u, xét nghiệm mô bệnh học.
Phẫu thuật
Điều trị trước phẫu thuật
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật.
Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20%, liều 0,5-2g/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch cách quãng 4-6 giờ hiệu quả hơn dùng liên tục, tốc độ 80-100 giọt/phút.
Dexamethasone 4mg-16mg/ngày.
Synacthene 1mg tiêm bắp, ngày 1 ống.
Furosemide 20mg, 8 giờ/1 lần. Chú ý cân bằng nước và điện giải.
Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu.
Điều trị các triệu chứng khác.
Phẫu thuật
Mục tiêu phẫu thuật là mong muốn lấy bỏ được toàn bộ khối u mà không gây tổn thương hoặc gây tổn thương ít đến tổ chức não lành xung quanh. Ngày nay nhờ chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ người ta biết chắc vị trí u và liên quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính hiển vi trong vi phẫu thuật, hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (Image-guided surgery) người ta có thể lấy bỏ u một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương tổ chức não lành nhất. Tuy nhiên, không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để.
Xạ trị
Chỉ định: Tuỳ theo từng bệnh cảnh có thể xạ trị sau mổ, hoá xạ trị đồng thời, xạ trị đơn thuần.
Mô phỏng bằng CT scan hoặc MRI sọ não.
Tổng liều: Liều xạ 25-65Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày phụ thuộc vào loại bệnh ung thư, loại mô bệnh học, vị trí khối u, tuổi, thể trạng, độ ác tính.
Trường chiếu: có các hình thức như sau:
Toàn bộ não: cho những ung thư di căn não nhiều ổ.
Vùng u và rìa u: cho những khối u lớn không thể cắt bỏ hoặc chỉ cắt bỏ được một phần khối u, những khối u não ác tính (u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, u sọ hầu, u tuyến tùng ác tính, u màng não ác tính, lymphoma ở não...).
Toàn bộ não và sau đó khu trú vào vùng u: u nguyên tủy bào, u màng não thất ác tính, u tế bào mầm,...).
Kỹ thuật:
Xạ trị thường quy 3D.
Xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT).
Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay, CyberKnife.
Xạ trị hạt nặng như proton therapy, C-11…
Xạ trị trong mổ.
Cấy hạt phóng xạ.
Xạ phẫu bằng dao gamma (gamma knife) và dao gamma quay (Rotating gamma knife)
Chỉ định:
U não kích thước u ≤5cm (hiệu quả tốt nhất là u ≤3cm).
U ở vị trí không thể phẫu thuật (thân não, vùng vận động...).
U tái phát sau phẫu thuật hoặc xạ trị.
Bệnh nhân chống chỉ định với gây mê, bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc lớn tuổi, bệnh nhân từ chối phẫu thuật...
Trong thực hành lâm sàng, thường dùng 2 loại dao gamma cổ điển và dao gamma quay. Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn não một hoặc vài ổ. Nếu dùng dao gamma quay thì có thể điều trị với khối u có kích thước lớn hơn và nhiều khối u hơn khi xạ phẫu so với dao gamma thông thường.
Ngoài ra có thể xạ phẫu bằng hệ thống robot CyberKnife.
Quang động học (Photodynamic therapy)
Xạ trị bằng phương pháp quang động học (chiếu tia laser vào vùng sau mổ lấy u). Quang động học là phương pháp điều trị tại chỗ, điều trị phối hợp hai loại tác nhân là thuốc nhạy quang và ánh sáng nhìn thấy, để tiêu diệt tế bào ung thư, là phương pháp nhiễm độc tế bào dưới tác động của ánh sáng.
Hóa chất
Phương thức điều trị: Hóa chất đơn thuần hoặc phối hợp với phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu.
Phác đồ cụ thể tùy theo loại mô bệnh học:
Glioblastoma Multiforme (GBM)
Điều trị GBM về cơ bản là sự phối hợp đa mô thức. Phẫu thuật lấy bỏ u, xạ trị hậu phẫu, và tuỳ thuộc bệnh nhân mà có thể kết hợp thêm hoá chất.
Temozolomide: khởi đầu 75mg/m2 trong thời gian xạ trị; sau đó 150-200mg/m² da dùng ngày 1 đến ngày 5, chu kỳ 4 tuần, duy trì 6 tháng đến 2 năm.
Nitrosoure: Carmustin٭ 80mg/m² da, hàng ngày, trong 3 ngày, chu kỳ 6 tuần.
Khi tái phát: Bevacizumab liều 10mg/kg kết hợp với Irinotecan chu kỳ mỗi 2 tuần.
Astrocytoma độ II và Anaplastic Astrocytoma
Đối với dạng bậc thấp lan toả: Điều trị cơ bản là xạ trị. Liều tiêu chuẩn là 54Gy (2Gy/ ngày). Hoá chất có thể sử dụng là temozolomide.
Đối với dạng bậc cao lan tỏa: phẫu thuật; sau đó xạ trị đến 60Gy (2Gy/ngày), sau đó hóa trị.
Phác đồ PCV
CCNU (lomustin٭) 110mg/m² da, uống ngày 1
Procarbazine 80mg/m² da, uống ngày 8 đến ngày 21
Vincristine 1,4mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 29, tối đa 2mg
Chu kỳ 6 tuần.
Hoặc temozolomide 150-200mg/m2 da ngày 1 - 5, chu kỳ 4 tuần.
Oligodendroglioma và Oligoastrocytoma
Đối với Oligodendroglioma bậc thấp chỉ cần phẫu thuật, xạ trị áp dụng cho dạng bậc thấp tiến triển và anaplastic Oligodendroglioma. Hoá chất PCV hoặc Telozolomide được sử dụng nhằm tăng hiệu quả điều trị của tia xạ, qua đó làm giảm độc tính thần kinh của tia xạ, đặc biệt với các trường hợp u lớn, diện chiếu xạ rộng.
Ependymoma
Đã có nhiều loại hoá chất được thử nghiệm, tuy nhiên vai trò của chúng trong điều trị ependymoma còn chưa rõ ràng.
Medulloblastoma
Phẫu thuật lấy tổn thương.
Hóa xạ trị bổ trợ.
Một số phác đồ hóa chất:
Vincristine 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
CCNU٭ 75mg/m2 uống ngày 0.
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Hiệu quả phác đồ này tương tự phác đồ:
Cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 0.
Vincristine 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.
Cyclophosphamide 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 21 và 22
U lympho não nguyên phát
Xạ trị và hoá chất có vai trò quan trọng trong điều trị.
Methotrexate là hoá chất quan trọng hàng đầu trong điều trị lymphoma não.
Các nghiên cứu đã chỉ ra hoá chất Methotrexate liều cao trước xạ trị kéo dài thời gian sống trung bình và thời gian sống thêm toàn bộ.
Liều lượng:
Methotrexate liều cao, khoảng liều từ 1,5-8g/m2 mỗi 3 tuần kết hợp leucovorin. Methotrexate 2,5mg/m2, vincristine 1,4mg/m2, procarbazine 100mg/m2/ngày trong
7 ngày (chu kỳ 1, 3, 5), kết hợp methotrexate 12mg tiêm nội tủy sau đó xạ trị toàn não. 2Gy x 20 buổi hoặc 3Gy x 10 buổi.
Điều trị đích
Kháng thể đơn dòng bevacizumab được chỉ định đối với u thần kinh đệm ác tính tái phát sau phẫu thuật và hóa xạ trị.
Liều dùng: Bevacizumab 10mg/kg/2 tuần, truyền tĩnh mạch, phối hợp hóa chất Irinotecan.
Rituximab phối hợp hóa chất được chỉ định cho lymphoma não khi CD20 dương tính.
Điều trị nội tiết
U tuyến yên tiết GH tái phát sau phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu hoặc còn lại sau phẫu thuật nếu có nồng độ GH, IGF1 (yếu tố tăng trưởng tương tự insulin) cao có chỉ định điều trị sandostatin (Octreotide LAR) tiêm bắp sâu, liều khởi đầu sandostatin LAR 20mg, cách 4-6 tuần 1 lần, duy trì 6-8 chu kỳ.
Ngoài ra, các bệnh nhân u não có suy nội tiết gây đái tháo nhạt, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, suy tuyến sinh dục phải được bổ sung nội tiết tố phù hợp.
PHÒNG BỆNH
Tránh các yếu tố có nguy cơ gây ung thư, khám sức khỏe định kỳ hoặc khi có bất thường để phát hiện bệnh sớm.
TIÊN LƯỢNG
Kết quả điều trị các u não phụ thuộc vào loại bệnh, vị trí tổn thương… Khối u càng nhỏ, vị trí ít nguy cấp của não, loại mô bệnh học lành tính có tiên lượng tốt hơn u kích thước lớn, độ ác tính cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.
Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa và cs (2007). Dao gamma, một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí Y học lâm sàng 17, 15-18.
Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học.
Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng, Trần Đình Hà, Vương Ngọc Dương và cs (2019). Đánh giá kết quả điều trị 5.600 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học thực hành. Số 1-2019, trang 62-68.
Nguyễn Quang Hùng, Mai Trọng Khoa, Kiều Đình Hùng và cs (2013), Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 1, Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating gamma knife) tại Bệnh viện Bạch Mai. tr171-176.
Anne G. Osborn (1994). Diagnostic imaging brain: 529-577.
Anne G. Osborn, Susan I. Blaser, Karen L. Salzman et al (2007). Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41.
National Comprehensive Cancer Network (2019). Central nevous system tumor, version 1.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
