U nguyên bào võng mạc

ĐẠI CƯƠNG

U nguyên bào võng mạc là một khối u ác tính của võng mạc trung tâm phôi, là khối u ác tính nội nhãn hay gặp nhất ở trẻ em nhỏ tuổi. Khối u có thể phát triển ở một hoặc hai mắt. Nguyên nhân của bệnh u nguyên bào võng mạc có thể do sự đột biến ở một gen quy định tổng hợp protein, điều khiển chu kỳ tế bào, xảy ra lẻ tẻ hoặc có tính di truyền, có khoảng 30% u nguyên bào võng mạc có yếu tố di truyền. Trẻ em bị u nguyên bào võng mạc di truyền cũng có khả năng bị phát sinh những loại u ác tính khác.

Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán trước 2 tuổi, nhưng có thể chẩn đoán được từ lúc mới sinh và ở người lớn trên 52 tuổi. Điều trị thành công được bệnh này một phần là do khuynh hướng của u phát triển bệnh chủ yếu nội nhãn cầu, trước khi xâm lấn ra cấu trúc xung quanh, lan tràn vào các bề mặt ở trong sọ (nền sọ) hoặc di căn xa.

Các biện pháp điều trị kết hợp phẫu thuật, hóa chất, tia xạ đạt kết quả khả quan, sống thêm toàn bộ sau 5 năm với u nội nhãn đạt 90%, u ngoài nhãn cầu 10%. Điều trị hóa chất thường chỉ định cho những trường hợp bệnh từ giai đoạn II, xu hướng hiện nay là hướng tới sống thêm kèm bảo tồn thị lực, hóa chất có thể áp dụng ở giai đoạn sớm của u nguyên bào võng mạc.

Các yếu tố tiên lượng xấu gồm:

Chẩn đoán chậm hơn 6 tháng.

Tiền sử phẫu thuật nội nhãn: Khả năng gieo mầm vào thủy tinh, lan tràn ra ngoài mắt.

Đục nhân mắt.

Xâm lấn màng mạch, thị thần kinh hoặc ổ mắt.

Tiên lượng bệnh còn phụ thuộc vào: Thể trạng, vị trí và mức độ tái phát.

Khối u ổ mắt: U đã lan tràn ổ mắt đáp ứng kém.

Khối u di căn gồm cả vào sọ não và lan tràn theo đường máu, bệnh nhân chết vì di căn hệ thần kinh trung ương là 50% và 50% ngoài hệ thần kinh trung ương.

Tái phát ngoài nhãn cầu, kết quả < 50% có đáp ứng điều trị.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Đồng tử trắng: Chiếm 56% đến 70% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này, gọi khác như "mắt mèo", "mắt có ánh sáng lập lòe"..., thường quan sát thấy khi mắt chuyển động. Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn).

Lác: Có khoảng 34% trường hợp, trẻ bị lé trong vòng 6 tháng tuổi nên nghi ngờ có u nguyên bào võng mạc đi khám chuyên khoa, cần phân biệt tật khúc xạ.

Thị lực kém: Khoảng 8% thị lực giảm hoặc mất khi khối u cả hai bên.

Đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong thể pha lê. Mắt đỏ và đau chứng tỏ bệnh lan rộng, có xâm lấn màng mạch rộng.

Khám khối u bằng soi đáy mắt gián tiếp, hình ảnh khối u lan tràn vào trong thủy tinh thể, màu hồng kèm theo sự tăng sinh mạch lan tràn bề mặt. Trẻ lớn hay gặp u màu trắng như tuyết hoàn toàn vô mạch. Vị trí riềm răng cưa chiếm 75% các trường hợp bệnh. Calci hoá có thể thấy trong 50% các trường hợp qua soi đáy mắt. Sự mô tả chính xác vị trí khối u sẽ giúp lập kế hoạch xạ trị. Kích thước của tổn thương có thể ước tính bằng cách so sánh với đường kính đầu dây thần kinh mắt.

Các thể lâm sàng

U nguyên bào võng mạc một bên mắt: 75% trường hợp, gặp ở trẻ 2-4 tuổi.

U nguyên bào võng mạc hai bên mắt: 25%, gặp ở trẻ nhỏ hơn, khoảng 14-16 tháng tuổi, có tính di truyền 40% trường hợp.

U nguyên bào võng mạc ba bên (trilateral): U nguyên bào võng mạc hai bên và có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng rất xấu. Đa số trẻ bị tử vong trong vòng 35 tháng.

Cận lâm sàng

Chụp Rơnghen sọ não 75% các trường hợp có calci hoá trong ổ mắt và có thể xác định sự xâm lấn ổ mắt của khối u.

Siêu âm đặc biệt có ích trong các trường hợp thể thủy tinh đục như mây phủ.

Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật nhạy nhất để chứng minh có sự calci hoá và đánh giá trước điều trị về hoạt động của bệnh trong thị thần kinh thị giác, trong ổ mắt và trong não.

Chụp PET/CT hoặc PET/MRI với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xác định LDH trong thuỷ tinh dịch: Nồng độ LDH cao trong thuỷ tinh dịch khoảng 93% mắt bị ung thư võng mạc.

Nồng độ CEA và AFP trong máu cao sau đó giảm dần xuống đến mức bình thường sau khi cắt bỏ nhãn cầu.

Kiểm tra tuỷ xương tìm tế bào ung thư, xét nghiệm dịch não tuỷ đánh giá sự xâm lấn của u vào thần kinh trung ương.

Mô bệnh học.

Mô bệnh học không phải là yếu tố bắt buộc khi chẩn đoán u nguyên bào võng mạc, vì lý do chẩn đoán chủ yếu bằng các biện pháp không xâm nhập nhãn cầu. Có giá trị sau mổ đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. U nguyên bào võng mạc bao gồm những tế bào thoái sản không biệt hóa kết tụ chung quanh các mạch máu, hoại tử, điểm vôi hóa và các thể hoa hồng Flexner-Winterstiener. Mô bệnh học có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcom tế bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin.

Xét nghiệm đột biến gen RB1 đánh giá nguy cơ mắc bệnh u nguyên bào võng mạc di truyền.

Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

U nguyên bào thần kinh.

U nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng Sarcom tế bào tròn nhỏ.

U lympho ác tính không Hodgkin.

Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại IIRC 2006 (International Intraocular Retinoblastoma Classification)

Nhóm	Đặc điểm xác định	Hình ảnh
Nhóm A: U nhỏ và nằm xa vùng hoàng điểm và đĩa thị.	U ≤3mm Cách hoàng điểm >3mm và cách đĩa thị >1,5mm.	U nhỏ ≤3mm nằm xa gai thị, hoàng điểm.
Nhóm B: Tất cả khối u trên võng mạc.	Tất cả các khối u nằm ở võng mạc không thuộc nhóm A. Có dịch dưới võng mạc, quầng dịch ≤3mm.	U >3mm ở bất kỳ vị trí nào
Nhóm B: Tất cả khối u trên võng mạc.		U ≤3mm gần gai thị và hoàng điểm.

Nhóm C: Dịch dưới võng mạc khu trú hay tế bào u phân tán trong dịch kính.

Quầng dịch dưới võng mạc cách bờ u >3mm đến >6mm.

C1: Phân tán tế bào u dưới võng mạc cách u ≤3mm.

C2: Phân tán tế bào u trong dịch kính cách u ≤3mm.

C3: Phân tán tế bào u dưới võng mạc và trong dịch kính cách u ≤3mm.

U có dịch dưới võng mạc và tế bào phát tán vào dịch kính.

Nhóm D: Dịch dưới võng mạc lan tỏa hay tế bào u phân tán trong dịch kính lan tỏa.

Quầng dịch dưới võng mạc cách bờ u >6mm.

D1: Phân tán tế bào u dưới võng mạc cách u >3mm.

D2: Phân tán tế bào u trong dịch kính cách u >3mm.

D3: Phân tán tế bào u dưới võng mạc và trong dịch kính cách u >3mm.

Tế bào u phát tán vào dịch kính nhiều.

Dịch dưới võng mạc và tế bào u phát tán dưới võng mạc

Nhóm E: Có đặc điểm tiên lượng xấu.

Khối u lớn 1/2 nhãn cầu hoặc

Tế bào u ở bán phần trước hay thể mi

Tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch.

Xuất huyết tiền phòng, xuất huyết nội nhãn.

Hoại tử u, viêm tổ chức hốc mắt Teo nhãn cầu

Tế bào u phát tán ra tiền phòng

Phân loại giai đoạn theo International Retinoblastoma Staging System (IRSS)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Chỉ định điều trị:

Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu:

U lớn > 60% thể tích nhãn cầu.

Mất thị lực.

Xâm lấn thần kinh thị.

Bảo tồn thất bại.

Điều trị hóa chất:

Còn thị lực.

Sau phẫu thuật trường hợp có nguy cơ.

U lớn không phẫu thuật được: Xâm lấn giác mạc, xuất ngoại.

Tái phát, di căn sau điều trị ban đầu.

Điều trị laser: kích thước u nhỏ rộng 4,5 mm, dày 2,5 mm.

Xạ trị: Xạ trị chiếu ngoài, xạ trị áp sát.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định khối u lớn (hơn 60% thể tích nhãn cầu) không còn thị lực, mù, mắt đau và/hoặc khối u xâm lấn vào thị thần kinh, hoặc thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn trước, tăng nhãn áp thứ phát, gieo mầm vào thủy tinh, hoặc xâm lấn ra tiền phòng.

Biến chứng tiềm tàng của khoét bỏ nhãn cầu gồm gieo rắc tế bào ung thư vào trong ổ mắt. Sau khoét bỏ nhãn cầu, có thể xem xét hóa trị, xạ trị bổ trợ ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị ra phía sau tới lá sàng). Sau khoét bỏ nhãn cầu có thể lắp mắt giả cho trẻ.

Tổn thương ở một bên mắt: khi bệnh nhân bị lác vì khối u xâm lấn vào điểm vàng trong khi vẫn còn ở giai đoạn I, II còn thị lực tránh khoét bỏ nhãn cầu, chỉ định điều trị hóa chất trước.

Tổn thương cả hai bên mắt: Rất ít hy vọng bảo tồn được thị lực là do mức độ lan tràn vào võng mạc, mắt bị bệnh lan tràn nên được khoét bỏ, giữ bên nhẹ hơn. Bệnh ồ ạt ở cả hai bên mắt thì mắt mà ít bị xâm lấn nhất luôn được giữ để điều trị bảo tồn và thường cho khả năng điều trị tương đối tốt.

Chỉ định:

Giai đoạn II, III xạ trị chiếu ngoài liều vào võng mạc là 35Gy. Sau điều trị 4-6 tuần khám lại nếu khối u nhỏ lại và calci hoá không rõ lắm thì sẽ sử dụng biện pháp gây đông (cryotherapy).

Giai đoạn IV, V liều tại khối u ở sau võng mạc là 45Gy.

Điều trị nội khoa

Một số thuốc cyclophosphamide, vincristine, dactinomycin٭ và doxorubicin trong giai đoạn đầu đã cho thấy có tác dụng diệt tế bào u nguyên bào võng mạc. Sau này có thêm etoposid, carboplatin, ifosfamide có hiệu quả trong điều trị u nguyên bào võng mạc.

Điều trị hóa chất

Phác đồ

Etoposide 100mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Carboplatin 160mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Vincristine 1.5mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 22 và ngày 26.

Cyclophosmamide 300mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày 22 ngày 26.

Chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ

Vincristine 1.5mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 160mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Chu kỳ 21 ngày (Tuy nhiên chỉ điều trị hóa chất khi tiểu cầu >100G/l và bạch cầu hạt >1G/l).

Phác đồ

Xạ trị trong 3 tuần sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu với liều 45Gy.

3 chu kỳ hóa chất gồm:

Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Carboplatin 160mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Thiotepa٭ 15mg tiêm tủy sống ngày 1.

Vincristine 1,5mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 22.

Cyclophosphamide 1.000mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày 22 đến ngày 24.

Thu hoạch tế bào gốc ngoại vi sau đợt 1 hoặc 2 vincristine-endoxan.

Phác đồ

Carboplatin (AUC=7/ngày), truyền tĩnh mạch từ ngày -8 đến ngày -6.

Etoposide 250mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày -5 đến ngày -3.

Thiotepa٭ 300mg/m2/ngày N-5 đến N-3.

Truyền tế bào gốc N_0.

Phác đồ

Đối với trẻ trên 1 tuổi và trên 10kg:

Etoposide 450mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 600mg/m²truyền tĩnh mạch ngày 1.

Đối với trẻ từ 2 tháng, 5kg đến dưới 12 tháng hoặc 10kg.

Etoposide 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 20mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Đối với trẻ từ 1 đến 2 tháng, cân nặng dưới 5kg.

Etoposide 10mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 13mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ VEC

Đối với trẻ trên 1 tuổi và nặng trên 10kg

Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 (tối đa 2mg).

Etoposide 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Đối với trẻ từ 2 tháng, 5kg đến dưới 12 tháng hoặc 10kg

Vincristine 0,05mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tối đa 2mg).

Etoposide 12mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 24mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Đối với trẻ từ 1 đến 2 tháng, cân nặng dưới 5kg

Vincristine 0,025mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tối đa 2mg).

Etoposide 9mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin 18mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ carboplatin + etoposide

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Carboplatin 160mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Chu kỳ 21-28 ngày.

Phác đồ carboplatin + etoposide

Etoposide 150mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Carboplatin 200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Chu kỳ 21-28 ngày.

Phác đồ CADO

Cyclophosphamide 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 5.

Doxorubicin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 5.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ Ifos + VPO:

Ifosfamide 1.800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 0-2.

Etoposide 150mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 0-2.

Vicristin 2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 0.

Chu kỳ 21 ngày, kèm G-CSF từ ngày 3.

Điều trị tại chỗ có thể bắt đầu từ chu kỳ hóa chất thứ 3. Các biện pháp bao gồm: Điều trị nhiệt kết hợp hóa trị bằng carboplatin 600mg/m² (N₁ = ngày tiến hành laser nhiệt) và/hoặc lạnh đông và/hoặc xạ trị áp sát với I-125 và/hoặc melphalan động mạch. Chỉ định các biện pháp điều trị tại chỗ phụ thuộc vào tổn thương tại mắt và có thể kết hợp nhiều biện pháp với nhau.

Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương được điều trị bằng methotrexate trong vỏ hoặc kết hợp với methotrexate, cytosine arabinoside, hydrocortisone dựa trên những kết quả như trong bệnh bạch cầu hoặc bệnh u lympho ác tính. Kết quả vẫn còn rất xấu, tỷ lệ chết và tỷ lệ kháng điều trị còn rất cao.

Hóa chất động mạch mắt

Tiêm melphalan vào động mạch mắt thông qua catheter động mạch đùi thường được thực hiện cách tháng. Bệnh nhân được gây mê và đặt catheter đến động mạch mắt dưới hướng dẫn hình ảnh. Liều melphalan phụ thuộc tuổi và kích thước nhãn cầu của bệnh nhân (khi sinh kích thước của nhãn cầu là 2/3 kích thước người trưởng thành, ở 3 tuổi kích thước gần như tương đương với người lớn). Trong thực tế, tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân liều 0,4mg/kg (liều tối đa 5mg) mỗi lần tiêm. Nếu có chỗ nối thông lớn với động mạch màng não hoặc động mạch sàng có thể tăng thêm liều.

Liệu pháp đông lạnh (cryotherapy) và liệu pháp laser

Liệu pháp đông lạnh (cryotherapy): chỉ định những khối u ra phía trước đường xích đạo và không tiến triển theo chiều hướng tốt khi khám lại mắt lần đầu sau 4-6 tuần xạ trị từ ngoài vào. U nguyên bào võng mạc tái phát sau xạ trị từ ngoài vào. Các khối u < 4mm đường kính và còn rất tách biệt với đầu mút thần kinh thị giác rất phù hợp với liệu pháp điều trị này.

Mục đích của liệu pháp này là ngăn chặn các mạch máu dẫn đến khối u, các mạch máu khối u bị phá hủy trong vòng 3-4 tuần. Những biến chứng nứt võng mạc, xuất huyết võng mạc ít xảy ra. Nguy cơ lan tràn của tế bào u vào trong giác mạc và củng mạc.

Laser quang đông (laser photocoagulation): chỉ định dùng liệu pháp này, kích thước khối u là quan trọng, cho những khối u bề rộng dưới 4,5mm, bề dày dưới 2,5mm. Điều trị trực tiếp trong phạm vi khối u, làm đông các mạch máu nuôi khối u.

PHÒNG BỆNH

Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây đột biến gen đối với phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ. Các tác nhân gây đột biến gen như: Tia xạ, hóa chất...

TIÊN LƯỢNG

Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có u nguyên bào võng mạc ở trong hố mắt là xem tỷ lệ sống sót theo thời gian, khống chế bệnh trong một mắt có u đồng thời với việc giữ được thị lực. Tỷ lệ chữa khỏi có nghĩa là khống chế được bệnh trong mắt có u và bảo tồn được thị lực hữu ích, với kết quả sau 5 năm như sau: Giai đoạn I: 91%, Giai đoạn II: 83%, Giai đoạn III: 81%, Giai đoạn IV: 62%, Giai đoạn V: 29%. Xu hướng điều trị hiện nay luôn đặt ra nếu còn thị lực cố gắng bảo tồn được song song với đạt kết quả sống thêm, vai trò của hóa chất góp phần không nhỏ để đạt mục tiêu này. U nguyên bào võng mạc 3 bên (trilateral): UNBVM 2 bên mắt có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng rất xấu. Tử vong trong vòng 35 tháng.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân sẽ được theo dõi đến khi trưởng thành.

Theo dõi chuyên khoa mắt

Khám đáy mắt dưới gây mê mỗi tháng trong năm đầu tiên, và mỗi ba tháng trong những năm tiếp theo. Có thể khám không cần gây mê nếu trẻ hợp tác (trên 4 tuổi) và khi khối u đã thoái triển hoàn toàn (2 năm sau khi kết thúc điều trị).

Đánh giá thị lực khi trẻ hợp tác.

Siêu âm mắt khi kết thúc đợt điều trị bổ trợ, kết thúc đợt điều trị tại chỗ hoặc khi u tái phát hoặc xuất hiện khối u mới.

Theo dõi về chuyên khoa nội nhi

Khám lâm sàng toàn diện.

Đánh giá tăng trưởng.

Khám thính lực: Sau 1 năm kết thúc điều trị. Sau đó hàng năm nếu có bất thường hoặc sau 5 năm nếu bình thường.

Đánh giá chức năng thận (điện giải đồ, ure, creatinine): Cuối đợt điều trị. Sau đó 1 năm hoặc 5 năm (nếu bình thường).

Phát hiện u thứ phát.

Đánh giá liều bức xạ bệnh nhân nhận được nếu được điều trị bằng melphalan động mạch.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP