Dịch tễ học, chính sách y tế và lập kế hoạch y tế (P1)

THÔNG ĐIỆP CHÍNH

Dịch tễ học cung cấp thông tin cho việc phát triển, thực thi và đánh giá chính sách y tế và lập kế hoạch.

Việc tham gia của nhà dịch tễ học đem lai lợi ích cho các vấn đề liên quan đến chính sách y tế.

Các kỹ thuật dùng trong đánh giá các can thiệp của chính sách y tế cần được điều chỉnh.

Lập kế hoạch y tế là một chu trình kín mà tốt nhất là bao hàm được việc đánh giá liên tục hiệu quả.

GIỚI THIỆU

Giá trị đầy đủ của nghiên cứu dịch tễ học chỉ được nhận ra khi nó được sử dụng trong xây dựng chính sách y tế và các hoạt động kế tiếp như xây dựng kế hoạch và triển khai các chương trình phòng chống dịch bệnh hay chấn thương. Như chúng ta đã thấy, có thể có một sự đình trệ/chậm trễ giữa việc thu nhận được sự hiểu biết và việc sử dụng nó của các nhà ra chính sách và lập kế hoạch y tế. Trong chương này chung ta mô tả cách thức mà kiến thức dịch tễ học cung cấp cho việc hình thành chính sách và lập kế hoạch. Nguyên lý vẫn tương tự thông qua một loạt các hoạt động từ triển khai chương trình cho đến đánh giá dịch vụ sức khoẻ. Nhưng trước hết, chúng ta xem xét những định nghĩa sau:

Chính sách y tế

Chính sách y tế cung cấp một khung chương trình cho các hành động tăng cường sức khoẻ bao gồm các yếu tố quyết định sức khoẻ như các yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường. Chính sách y tế có thể được xem như là một tập hợp của các quyết định về các mục đích chiến lược cho khu vực y tế và cách thức nhằm đạt được các mục đích chiến lược này. Chính sách được thể hiện qua các chuẩn mực, thực hành, qui định và luật định tác động lên sức khoẻ quần thể. Các nội dung này cùng với nhau tạo nên hình hài, định hướng và tính nhất quán đối với các quyết sách theo thời gian.

Lập kế hoạch y tế

Lập kế hoạch dịch vụ y tế là một quá trình xác định các mục tiêu chủ chốt và lựa chọn các cách thức thực hiện khác nhau nhằm đạt được mục tiêu đề ra. Trong khi quá trình ám chỉ một tập hợp các hành động hợp lý, thực tế công tác lập kế hoạch thường không dự đoán được. (Xem hộp 10.5).

Đánh giá

Đánh giá là một qui trình – một cách khách quan và hệ thống nhất có thể – xác định sự phù hợp, tính hiệu quả, hiệu suất và tác động của các hoạt động trong mối tương quan với mục đích được đặt ra. Việc đánh giá một chương trình can thiệp cụ thể là một công việc cao cấp; khó khăn và gây nhiều tranh cãi hơn nhiều, để xác định và so sánh sự thể hiện của hệ thống y tế. 1

Các nhà dịch tễ học làm việc với các chuyên gia khác nhằm thông báo cho cộng đồng và các nhà hoạch định chính sách của các cộng đồng này để làm sao các lựa chọn chính sách được thực hiện với sự hiểu biết toàn bộ về kết quả và chi phí.

CHÍNH SÁCH Y TẾ

Chính sách công cộng là tổng hợp các quyết định định hình xã hội. Nó cung cấp một khuôn khổ cho sự phát triển, như sản xuất công nghiệp và nông nghiệp, sự quản lý của nghiệp đoàn, các dịch vụ y tế. Chính sách vạch ra một loạt các cách/khả năng khác nhau trong đó các tổ chức và cá nhân có thể lựa chọn cho riêng mình và vì vậy nó tác động một cách trực tiếp lên môi trường và mẫu hình của cuộc sống. Chính sách công cộng là yếu tố quyết định chính đối với sức khoẻ của người dân.

Chính sách y tế, theo nghĩa hẹp, liên quan một cách đặc thù đến các khía cạnh của chăm sóc y tế và việc tổ chức các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, sức khỏe chịu sự tác động của hàng loạt quyết định chính sách, không chỉ trong lĩnh vực y học và y tế . Một chính sách y tế đúng đắn phải đưa ra được khuôn khổ cho các hoạt động tăng cường sức khoẻ bao gồm các yếu tố quyết định lên sức khoẻ như xã hội, kinh tế và môi trường.

Ảnh hưởng của dịch tễ học

Nếu như dịch tễ học hướng tới lĩnh vực dự phòng, và kiểm soát các bệnh thì kết quả của các kết quả nghiên cứu dịch tễ học phải tác động lên chính sách công cộng. Đến nay, dịch tễ học vẫn chưa làm tròn bổn phận của nó trên phương diện này, và chỉ một số ít lĩnh vực, trong đó các nghiên cứu dịch tễ đã được áp dụng đầy đủ. Tuy nhiên, tầm quan trọng của dịch tễ học đối với việc ra chính sách ngày càng được thừa nhận (xem Hộp 10.1).

Quan điểm của cộng đồng hay dư luận đóng vai trò trung gian cho các ảnh hưởng của dịch tễ học. Các nhà hoạch định chính sách trong nhiều nước thường đáp ứng với dư luận hơn là định hướng dư luận. Sự gia tăng mối quan tâm của truyền thông đại chúng đối với các nghiên cứu dịch tễ học đã làm gia tăng sự hiểu biết của cộng đồng về các vấn đề sức khoẻ. Dịch tễ học thường là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chính sách công cộng, nhưng ít khi nó là một yếu tố ảnh hưởng duy nhất.

Khó khăn chính trong việc ứng dụng dịch tễ học vào trong chính sách công cộng là việc cần có sự phán quyết về nguyên nhân bệnh và về việc quyết định những điều cần phải làm khi chưa có đầy đủ bằng chứng. Một số nhà dịch tễ tin rằng vai trò của họ chỉ hạn chế trong các nghiên cứu dịch tễ, một số khác cho là họ phải tham gia trực tiếp vào việc ứng dụng kết quả cho hoạch định chính sách công cộng, sự khác biệt này đã phản ánh sở thích mang tính cá nhân, xã hội và văn hóa. Nếu như một vấn đề sức khỏe là vấn đề gây tranh luận – phần lớn các vấn đề sức khoẻ là như vậy – thì các nhà dịch tễ học tham gia vào trong lĩnh vực chính sách công cộng có thề bị phê phán về tính thiên lệch hoặc phiến diện của mình. Tuy nhiên, cũng có một yếu tố khác là các gợi ý chính sách của nghiên cứu dịch tễ có khả năng bị lãng quên.

Hộp 10.1. Các yếu tố thành công trong việc hình thành chính sách²

Để thành công trong việc hình thành chính sách cần có: nhiệm vụ chính trị ở cấp cao trong việc xây dựng khung chính sách ở cấp quốc gia; một nhóm các nhà khoa học chủ chốt có nhiệm vụ đánh giá nhu cầu sức khoẻ, biện minh cho hành động và xây dựng chính sách và kế hoạch ở cấp quốc gia; hợp tác quốc tế nhằm cung cấp sự hỗ trợ chính trị và kỹ thuật; lấy ý kiến rộng rãi trong khâu soạn thảo, rà soát và soạn thảo lại cho đến khi chính sách được xác nhận; nhận thức được rằng quá trình lấy ý kiến cũng quan trọng như soạn thảo nội dung để nhận được sự hỗ trợ và quyền sở hữu; phát triển và triển khai chiến lược truyền thông nhất quán cho tất cả các giai đoạn của quá trình; làm rõ định hướng của một nhóm các mục tiêu mang tính định hướng kết quả.

Khi ứng dụng dịch tễ học trong chính sách cộng đồng của một nước này, cần đưa ra những quyết định khó khăn dựa trên kết quả của các nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác. Nhiều khi không thể – và có thể không cần thiết – tiến hành triển khai lại phần lớn các nghiên cứu đã được triển khai ở nước khác. Tuy nhiên, cần phải có một vài bằng chứng của địa phương, nước sở tại trước khi có quyết định thay đổi chính sách hoặc có sự can thiệp tốn kém. Các bằng chứng mang tính địa phương cung cấp thông số cho các kết quả dự kiến mà có thể tạo động lực cho các hành động dự phòng.

Tạo khung chính sách

Trong việc tạo khung chính sách, việc sử dụng các số liệu so sánh liên quan đến tử vong và tàn tật sẽ giúp: cân chỉnh tác động của các hậu quả sức khoẻ không gây tử vong đến quần thể; thông báo các trao đổi về xác định ưu tiên cho phân bổ và lập kế hoạch dịch vụ chăm sóc y tế; và nghiên cứu và phát triển hệ thống y tế.3

Sử dụng các chỉ số tổng hợp sẽ dễ dàng cho cả việc lập kế hoạch và đánh giá chương trình. Chỉ số đo lường số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY) thường được sử dụng vì nó tính đếm đến cả tử vong và tình trạng mới mắc bệnh. Sự thay đổi một hay cả hai thông số theo các đo lường chuẩn có thể được sử dụng để theo dõi sự thay đổi theo thời gian (Chương 2).

Hầu hết các chính sách đều tác động lên sức khoẻ. Các quyết định chính sách ở một loạt các tổ chức khác nhau – kể cả các cơ quan chính phủ và phi chính phủ – đều có tác động đáng kể lên sức khoẻ. Mối quan tâm về sức khoẻ và bình đẳng là cần thiết trong tất cả các lĩnh vực của chính sách công cộng, chẳng hạn như:

các chính sách nông nghiệp ảnh hưởng lên sự sẵn có, giá cả và chất lượng của thịt và các sản phẩm bơ sữa;

các chính sách về quảng cáo và tài chính ảnh hưởng lên giá và sự sẵn có của thuốc lá hay các thực phẩm có lợi cho sức khoẻ như hoa quả; và

các chính sách liên quan đến giao thông vận tải ảnh hưởng lên qui mô của ô nhiễm không khí đô thị và nguy cơ tại nạn giao thông.

Cách tiếp cận chính sách xã hội rộng này đối lập với chính sách y tế, trong đó chính sách y tế thường chủ yếu và trực tiếp hướng tới các cá nhân hay nhóm người mà ít để ý đến các hành động ở cấp độ quần thể.

Hiến chương Ottawa năm 1985 đối với việc tăng cường và nâng cao sức khỏe đã cho thấy rõ rằng, sức khỏe chịu ảnh hưởng bởi một loạt các quyết định về chính sách.4 Hiến chương này đã làm rõ rằng, chính sách y tế không chỉ đơn giản là trách nhiệm của các cơ sở y tế. Hiến chương Bangkok về tăng cường sức khoẻ trong thế giới toàn cầu hoá (2005) đã đưa ra nhận định rằng tăng cường sức khoẻ phụ thuộc vào việc trao quyền cho tất cả các lĩnh vực giải quyết tác động toàn cầu lên sức khoẻ.5 (Hộp 10.2)

Một mục đích của chính sách công có lợi cho sức khoẻ là tăng cường sức khoẻ (làm cho người dân tăng cường việc kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của chính mình). Từng cá nhân đóng một vai trò nhằm đạt được mục đích của chính sách công có lợi cho sức khoẻ.

Hộp 10.2. Hiến chương Bangkok đối với tăng cường sức khoẻ⁵

Hiến chương Bangkok kêu gọi các ban ngành và các lĩnh vực nhằm: vận động cho sức khoẻ dựa trên nhân quyền và tinh thần đoàn kết đầu tư vào các chính sách bền vững, hành động và hạ tầng cơ sở nhằm giải quyết các yếu tố quyết định sức khoẻ xây dựng năng lực cho phát triển, tư cách lãnh đạo và thực hành tăng cường sức khoẻ, nghiên cứu và chuyển giao kiến thức về sức khoẻ ban hành các qui định và luật định nhằm bảo vệ ở mức cao nhất từ các yếu tố có hại và tạo cơ hội bình đẳng trong sức khoẻ và thoải mái cho tất cả mọi người xây dựng một liên minh với các tổ chức quốc tế, phi chính phủ, chính phủ, tư nhân và công cộng và các hội đoàn dân sự nhằm tạo nên các hành động bền vững.

Để làm được điều này, có 4 sự cam kết đã được xác định để thực hiện công tác tăng cường sức khoẻ. Có chương trình nghị sự cho việc phát triển từ trung ương cho đến toàn cầu; Trách nhiệm chính cho rtất cả chính phủ; Các điểm ưu tiên mấu chốt của các cộng đồng và các hội đoìan xã hội; Tiêu chí đòi hỏi cho việc thực hành tốt sự phối kết hợp.

Chính sách y tế trong thực tế

Khung thời gian của việc ứng dụng các nghiên cứu dịch tễ phục vụ hoạch định chính sách thường thay đổi, đặc biệt là đối với những bệnh mạn tính thời gian có thể tính bằng thập kỷ hơn là theo năm. Hộp 10.3 cho thấy các phát hiện của các nghiên cứu về bệnh động mạch vành và các quyết định về chính sách tương ứng ở Mỹ. Ví dụ này chỉ ra các bước hình thành chính sách song song quá trình lập kế hoạch chăm sóc y tế sẽ được trình bày sau trong chương này.

Hộp 10.3. Tiến trình của việc hình thành chính sách quốc gia liên quan đến bệnh mạch vành.

Ngay từ đầu những năm 1950, ý nghĩa y tế công cộng của bệnh động mạch vành đã được công nhận mặc dù có rất ít hiểu biết về các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, đã có nghi ngờ về mối liên quan giữa Cholesterol huyết thanh và bệnh động mạch vành tim dựa trên cơ sở các thí nghiệm trên động vật các chuyên gia bệnh học đã cho thấy Cholesterol là thành phần chính nằm trong các tổn thương sơ vữa động mạch ở người. Các nghiên cứu quốc tế trong những năm 1950đã bắt đầu tìm hiểu vai trò của chất béo trong chế độ ăn, và nhiều nghiên cứu thuần tập lớn đã được tiến hành. Vào những năm cuối của thập kỷ 1950, bằng chứng từ những nghiên cứu quan sát đã ngày càng cho thấy tâm quan trọng của lượng Cholesterol huyết thanh tăng, huyết áp cao và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành.

Những nghiên cứu dịch tễ học quan sát được bổ sung trong những năm 1960 bằng giai đoạn đầu tiên của thử nghiệm lâm sàng nhằm kiểm định tác động của chế độ ăn kiêng mỡ đến tỷ lệ mắc bệnh mạch vành. Nhiều trong số các thử nghiệm lâm sàng này có thiếu sót và một số cho kết quả không thuyết phục, mặc dù xu hướng là thống nhất. Điều đó đã được sớm nhận ra rằng các thử nghiệm xác định các yếu tố liên quan đến chế độ ăn và bệnh mạch vành là không thực tế và người ta lại hướng chú ý đến tác động của thuốc giảm Cholesterol.

Trên phương diện chính sách, nhiều công bố chính thức đã được đưa ra, bắt đầu vào năm 1960 với bản công bố đầu tiên do Hội tim của Mỹ. Hội nghị quốc gia về thống nhất sự phát triển vào năm 1985 ở Mỹ nhấn mạnh việc tăng cường phòng ngừa bệnh mạch vành, cụ thể là qua các cố gắng hạ thấp mức cholesterol ở cả hai nhóm là ở những người có nguy cơ cao và trong quần thể chung. Chương trình này bao gồm chiến dịch giáo dục toàn quốc về mức cholesterol cao, chương trình chuẩn hóa các phòng thí nghiệm, các cố gắng liên tục nhằm hạ thấp mức cholesterol thông qua các chiến lược hướng tới cả quần thể và nhóm có nguy cơ cao.

Năm 2003, Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh (CDC) đã phát triển một kế hoạch hành động y tế công cộng quốc gia toàn diện để nâng cao sức khỏe tim mạch. Mục tiêu của kế hoạch này là tập hợp các tổ chức y tế công cộng, các đối tác quan tâm và cộng đồng, để đẩy mạnh việc ohòng chống bệnh tim mạch và đột quỵ trong vòng hai thập kỷ tới.

Phải mất hơn 50 năm để các chính sách phòng chống và kiểm soát toàn diện bệnh tim mạch và đột quỵ ra đời ở Mỹ. Tuy nhiên, sự nhấn mạnh của các chính sách công cộng đối với bệnh tim mạch vẫn hướng tới tác động vào hành vi cá nhân, ở cả nhóm các chuyên gia y tế cũng như cộng đồng.

Ở phần lớn các quốc gia, người ta ít dành sự chú ý cho các chương trình can thiệp dựa trên cộng đồng mang tính dài hạn đối với bệnh tim và thậm trí còn ít hơn nữa đối với việc hỗ trợ cho việc thay đổi các thói quen ăn uống, vận động thể lực và giảm hút thuốc lá ở cấp độ quần thể. Tuy nhiên bệnh mạch vành là bệnh không truyền nhiễm đầu tiên đã nhận được nhiều sự quan tâm của cả các nhà nghiên cứu và các nhà hoạch định chính sách. Có thể nói rằng, hành động đưa ra nhằm kiểm soát các bệnh không truyền nhiễm chính sẽ được diễn ra nhanh hơn dựa trên cơ sở kinh nghiệm thực tiễn đã thu được, ví dụ như đối với việc kiểm soát sử dụng thuốc lá. (Hộp 10.4)

Hộp 10.4. Tiến trình của việc hình thành chính sách toàn cầu. Hiệp định khung về kiểm soát thuốc lá

Sự tiến triển mang tính toàn cầu đã được diễn ra với các nỗ lực trong việc kiểm soát thuốc lá, một yếu tố được coi là nguy cơ chính của bệnh không truyền nhiễm có thể phòng được và là một ví dụ tốt về cách thức mà các quốc gia sử dụng các hiểu biết dịch tễ học một cách tổng thể để thay đổi chính sách. Các bằng chứng dịch tễ học về tác hại của thuốc lá cuối cùng cũng đã dẫn đến việc hình thành nên hiệp định khung về kiểm soát thuốc lá vào tháng hai năm 2006, một hiệp ước đầu tiên về sức khoẻ được các quốc gia thành viên của Tổ chức Y tế thế giới chấp thuận. Cho đến cuối năm 2006, đã có 142 quốc gia đã thông qua hiệp định này.

Phòng ngừa cấp 0 (primodial prevention) có hiệu quả – tức là ngăn cấm các hoạt động khuyến mại thuốc là và ngăn cản mọi người hút thuốc – cần có các qui định chặt chẽ cấp nhà nước và các chính sách tài chính cho việc kiểm soát thuốc lá.6 Hiệp định khung được phát triển nhằm đáp ứng với việc toàn cầo hoá của dịch thuốc lá. Dịch thuốc lá được khuyếch đại bởi một loạt các yếu tố không có biên giới, bao gồm cả yếu tố tự do thương mại, đầu tư nước ngoài trực tiếp, tiếp thị toàn cầu, quảng cáo thuốc lá xuyên quốc gia, khuyến mại và tài trợ, và trào lưu buôn lậu quốc tế và làm giả thuốc lá. Hiệp định này tiêu biểu cho một sự thay đổi lớn qua việc xây dựng một chiến lược mang tính nguyên tắc đề cấp đến các chất gây nghiện. Đối lại với hiệp ước kiểm soát ma tuý trước đây, hiệp định này đã đề cấp đến việc giảm nhu cầu cũng như giảm cung cấp. Việc triển khai thành công Hiệp định khung sẽ cứu được hàng triệu mạng sống.

Đối với các bệnh truyền nhiễm, các hoạt động YTCC thường diễn ra nhanh hơn bởi các vụ dịch bệnh truyền nhiễm thường được nhìn nhận như là mối đe doạ khẩn cấp ở cấp quốc gia và cũng là mối đe doạ đối với kinh tế. Bệnh SARS, tuy chỉ tác động lên 8.000 người và là nguyên nhân gây nên 1.300 tử vong, được ước tính đã gây nên một tổn phí khoảng 30 – 140 tỷ đô la Mỹ. Việc đi lại và các hoạt động thương mại đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng do mối lo sợ nhiễm bệnh và các chương trình dự phòng tốn kém đã được triển khai ở nhiều quốc gia. Các nguồn lực khác nhau đã được đầu tư một cách nhanh chóng vào việc phát triển các cơ chế cảnh báo và đáp ứng, tương tự các Qui định về y tế quốc tế (xem Hộp 7.2) được điều chỉnh tương ứng với tình hình. Các nhà dịch tễ học làm việc trong một môi trường đối tác rộng đã đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP