CHĂM SÓC Y TẾ CHO MỘT SỐ NHÓM ĐẶC THÙ NGHI BỊ XHTD
Chăm sóc đối với trẻ em
Nguyên tắc chung:
Ưu tiên xử trí các cấp cứu.
Người bị hại là vị thành niên từ đủ 16 tuổi cho đến dưới 18 tuổi có thể tự ký Mẫu phiếu đồng ý thăm khám. Với trẻ em (dưới 16 tuổi), phải có cha / mẹ hoặc người giám hộ thay mặt cho trẻ ký Mẫu phiếu đồng ý thăm khám (Phụ lục 2) để thu thập chứng cứ pháp y, trừ phi chính người này là nghi phạm XHTD trẻ. Trong trường hợp này, một đại diện của cơ quan công an, tổ chức hỗ trợ cộng đồng hoặc toà án có thể đại diện ký Mẫu phiếu. Không thăm khám nếu trẻ không đồng ý, trừ khi việc thăm khám là cần thiết để chăm sóc y tế.
Cố gắng bố trí cán bộ y tế thăm khám là người cùng giới với trẻ. Trong trường hợp là trẻ em gái, cán bộ y tế phải là nữ.
Tạo môi trường riêng tư, kín đáo, an toàn. Lưu ý khi quyết định những người cần có mặt trong lúc hỏi bệnh và khám cho người bị XHTD (rất có thể nghi phạm chính là một người thân trong gia đình trẻ).
Giữ thái độ thân thiện; kiên nhẫn, tôn trọng ý kiến của trẻ, dùng các kỹ năng phù hợp với lứa tuổi của trẻ, không phán xét, không đổ lỗi.
Những nội dung cần lưu ý khi thăm khám, xử trí y tế đối với trẻ nghi bị XHTD:
Tiếp nhận, sàng lọc:
Các dấu hiệu nghi ngờ XHTD trẻ em bao gồm:
Bộ phận sinh dục sưng, đau, có vết xước, chảy máu, có các vết bầm tím;
Có viêm nhiễm, chảy dịch ở cơ quan sinh dục;
Mắc các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục;
Có các biểu hiện bất thường về tâm lý như lầm lì, ít nói, hay có ác mộng, đái dầm (khi không ở tuổi còn các hành vi này), hoảng sợ, không muốn ở một mình, từ chối cởi quần áo để tắm;
Có các hành vi tình dục bất thường không phù hợp lứa tuổi như phô bày bộ phận sinh dục ở chỗ không riêng tư, sờ hay kích thích bộ phận sinh dục thường xuyên, đòi xem tranh ảnh, phim khiêu dâm,…
Hỏi thông tin và thăm khám:
Hỏi thông tin:
XHTD trẻ em thường có xu hướng lặp lại, do vậy cần khai thác các thông tin về an toàn của trẻ và nguy cơ tiếp tục bị xâm hại:
Trẻ có nơi trú ngụ an toàn không? (hoàn cảnh gia đình, những người trẻ đang sống chung…).
Vụ XHTD được phát hiện trong hoàn cảnh nào; ai có thể là người xâm hại và liệu người này có tiếp tục là mối nguy hiểm cho trẻ?
Việc này đã xảy ra bao nhiêu lần và lần cuối cùng là khi nào, còn nguy cơ tiếp tục bị xâm hại không?
Liệu có trẻ em nào khác trong gia đình cũng có nguy cơ này không?
Thăm khám:
Tuân thủ nguyên tắc, quy trình như khám cho người lớn và lưu ý:
Ghi lại cân nặng, chiều cao, tuổi dậy thì của trẻ, kinh nguyệt để đánh giá nguy cơ mang thai.
Tất cả trẻ gái và trai đều cần được khám vùng hậu môn và bộ phận sinh dục.
Với trẻ gái, không nên tiến hành khám bằng soi đầu dò (hoặc đưa ngón tay vào âm đạo để đánh giá kích cỡ), không dùng mỏ vịt để tránh gây đau và tổn thương. Có thể dùng mỏ vịt khi nghi ngờ có thương tổn âm đạo do hậu quả của xâm nhập và có chảy máu bên trong (ở trẻ gái chưa dậy thì cần phải gây tê). Có thể lấy mẫu ở âm đạo bằng tăm bông khô tiệt trùng.
Đối với trẻ trai, cần kiểm tra tổn thương ở bao quy đầu, vùng hậu môn, hoặc xem có dịch niệu đạo; dùng tăm bông để lấy mẫu nếu thấy có chỉ báo.
Khám hậu môn cho trẻ em nên khám ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng một bên. Tránh tư thế đầu gối sát ngực vì đây là vị trí kẻ tấn công tình dục thường làm. Không nên tiến hành soi đầu dò để đánh giá đặc điểm cơ thắt hậu môn.
Xét nghiệm:
Tùy theo từng trường hợp cụ thể, xem xét xét nghiệm các viêm nhiễm LTQĐTD sau:
Trẻ đến khám có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng LTQĐTD;
Kẻ nghi phạm được biết là người có bệnh LTQĐTD hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh LTQĐTD;
Thuộc cộng đồng hoặc khu vực có tỷ lệ lây nhiễm bệnh LTQĐTD cao;
Bản thân trẻ hoặc gia đình yêu cầu xét nghiệm.
Xử trí:
Nhiễm trùng LTQĐTD, HIV, viêm gan B và uốn ván cần phải được điều trị thích hợp. Tuân thủ quy trình chuyên môn dành cho trẻ em đối với tất cả các loại vắc xin và phác đồ điều trị thuốc.
Dự phòng nhiễm các bệnh LTQĐTD không được khuyến cáo áp dụng cho trẻ em. Tuy nhiên, ở những khu vực có tỷ lệ lây nhiễm cao cần xem xét điều trị dự phòng.
Không khuyến cáo việc sử dụng thuốc dự phòng sau phơi nhiễm HIV ở trẻ em trừ khi biết chắc kẻ xâm hại nhiễm HIV hoặc ở khu vực có tỷ lệ nhiễm cao.
Chăm sóc tiếp theo:
Chăm sóc tiếp theo cho trẻ em cũng giống như với người lớn. Nếu viêm nhiễm âm đạo lâu khỏi, cần kiểm tra khả năng có dị vật trong âm đạo, hoặc trẻ vẫn tiếp tục bị XHTD.
Chuyển gửi trẻ đến các cơ sở chăm sóc phù hợp nếu cần thiết.
Chăm sóc đối với phụ nữ cao tuổi:
Phụ nữ cao tuổi bị XHTD dễ bị tổn thương, thậm chí rách âm đạo, hậu môn. Nguy cơ bị nhiễm trùng LTQĐTD và lây nhiễm HIV ở phụ nữ cao tuổi cũng cao hơn.
Cần sử dụng loại mỏ vịt mỏng để khám sinh dục. Nếu lý do duy nhất của việc khám là để thu thập chứng cứ hoặc để sàng lọc các nhiễm trùng LTQĐTD, cân nhắc việc chỉ sử dụng bông gạc mà không dùng mỏ vịt.
Chăm sóc đối với người khuyết tật:
Một số người khuyết tật có kiến thức hạn chế về sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục nên có thể gặp khó khăn khi mô tả chi tiết những gì đã xảy ra. Họ thậm chí không nhận thức được là đã bị xâm hại. Cán bộ y tế cần giữ thái độ kiên nhẫn, thân thiện, tôn trọng, không kì thị, không định kiến với người khuyết tật, đặc biệt là về khía cạnh sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục.
Cần đảm bảo tối đa tính tiếp cận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với các dạng khuyết tật khác nhau (khuyết tật vận động, khiếm thị, khiếm thính…). Bố trí người có khả năng giao tiếp với người khuyết tật hoặc kết nối với dịch vụ hỗ trợ phiên dịch ngôn ngữ cho người khuyết tật nếu có điều kiện.
Ngay cả khi có trợ giúp về giao tiếp, ngôn ngữ, cán bộ y tế cần cố gắng trao đổi trực tiếp tối đa với người khuyết tật. Khuyến khích người khuyết tật tự kể lại câu chuyện, không để những người khác nhất là người thân hay người chăm sóc dẫn dắt. Lưu ý để họ tự quyết định ai sẽ là người ở cùng khi được cán bộ y tế hỏi và thăm khám (vì XHTD có thể gây ra bởi chính những người thân của người khuyết tật hoặc người chăm sóc).
Chăm sóc đối với nam giới
Trong nhiều trường hợp, người bị XHTD có khuynh hướng tình dục đồng giới hoặc là người chuyển giới nhưng chưa bộc lộ cho bên ngoài biết. Vì vậy, nam giới bị XHTD thường ít trình báo về vụ việc hơn nữ giới do sợ bị bộc lộ bản thân và sợ bị kì thị, phân biệt đối xử.
Lưu ý khi khám bộ phận sinh dục:
Tìm các dấu vết như xung huyết, sưng tấy (phân biệt giữa thoát vị bẹn, tràn dịch hay tụ máu mào tinh hoàn), xoắn tinh hoàn, bị thâm tím, rách hậu môn, v.v.. Xoắn tinh hoàn là một cấp cứu, cần phải được chuyển gửi phẫu thuật ngay.
Nếu nước tiểu có lẫn máu, kiểm tra sang chấn niệu đạo và dương vật.
Kiểm tra dấu hiệu sang chấn trực tràng, tuyến tiền liệt và các dấu hiệu nhiễm trùng.
Thu thập vật phẩm từ hậu môn nếu có.
Chăm sóc đối với người đồng tính, song tính, chuyển giới
Những người đồng tính, song tính và chuyển giới có nguy cơ cao bị bạo lực và XHTD do các định kiến của xã hội.
Nhiều người trong nhóm này chưa tiết lộ các đặc điểm về giới tính, bản dạng giới và xu hướng tính dục của mình cho người thân, gia đình, đồng nghiệp. Người chuyển giới, đặc biệt là những người đã phẫu thuật một phần và điều trị nội tiết rất ngại đến cơ sở y tế do tên và hình ảnh trong chứng minh thư, thẻ bảo hiểm y tế của họ có thể khác với hình ảnh hiện tại và do đó có thể bị từ chối dịch vụ. Vì vậy họ có xu hướng không báo cáo khi bị XHTD.
Đối tượng gây XHTD có thể là người cùng giới hoặc khác giới với người bị XHTD.
Lưu ý khi thăm khám:
Đảm bảo cơ sở y tế thân thiện với những người đồng tính, song tính và chuyển giới. Trong quá trình hỏi bệnh và thăm khám, cán bộ y tế giữ thái độ thông cảm, tôn trọng; không thể hiện thái độ tò mò, ngạc nhiên, sốc, kinh sợ, định kiến hay kì thị với các đặc điểm về giới tính, tình dục của người bệnh. KHÔNG từ chối cung cấp dịch vụ vì lí do đặc điểm giới tính, bản dạng giới và xu hướng tính dục của người bệnh. KHÔNG đưa lời khuyên hoặc cung cấp dịch vụ điều trị thay đổi bản dạng giới hay xu hướng tính dục.
Lưu ý kiểm tra các hệ lụy về sức khỏe trong trường hợp bị XHTD: một số người chuyển giới nam hoặc liên giới tính nhưng vẫn còn tử cung và vẫn có thể mang thai trong trường hợp bị XHTD mà không dùng biện pháp dự phòng.
Người chuyển giới, đặc biệt là chuyển giới nữ và nam giới quan hệ đồng giới có thể có nguy cơ cao lây nhiễm HIV và các bệnh LTQĐTD khác. Cán bộ y tế lưu ý hỏi về tình trạng HIV và tư vấn xét nghiệm HIV.
Ghi lại trong Phiếu khám các đặc điểm cơ quan sinh dục ở người liên giới tính và các thay đổi giải phẫu liên quan đến chuyển giới.
Cán bộ y tế đảm bảo bảo mật thông tin về giới tính, bản dạng giới, xu hướng tính dục và hành vi tình dục của người bệnh.
Cung cấp thông tin về các nhóm hỗ trợ đồng đẳng hay các tổ chức cung cấp dịch vụ hỗ trợ xã hội cho nhóm này.
BÁO CÁO VỀ XÂM HẠI TÌNH DỤC
Báo cáo trong hệ thống y tế
Quy định chung:
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi chép thông tin về người bệnh nghi bị XHTD theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 của Hướng dẫn này để làm thông tin đầu vào cho việc thống kê, báo cáo.
Các cơ sở y tế trên toàn quốc thực hiện Biểu mẫu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh nghi bị XHTD theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 của Hướng dẫn này.
Việc công bố và lưu trữ số liệu thống kê các trường hợp người bệnh nghi bị XHTD thực hiện theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.
Hình thức báo cáo:
Báo cáo định kỳ hàng năm.
Báo cáo đột xuất theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Hệ thống báo cáo:
Tuyến trung ương: Bộ Y tế (Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em và Cục Quản lý Khám, chữa bệnh).
Tuyến tỉnh và tương đương: Sở Y tế, Y tế bộ, ngành.
Tuyến huyện: Bệnh viện huyện, Trung tâm y tế huyện và Phòng y tế huyện.
Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm y tế xã, phường.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân trên toàn quốc.
Báo cáo với cơ quan chức năng
Với các cơ quan ngoài ngành y tế, cơ sở y tế cung cấp thông tin về trường hợp XHTD khi có yêu cầu chính thức từ cơ quan công an, tư pháp và/hoặc khi có yêu cầu của người bị XHTD. Trường hợp người nghi bị xâm hại là trẻ em (dưới 16 tuổi), cơ sở y tế có thể báo cáo cho cơ quan công an, tư pháp kể cả khi người bị hại và gia đình không yêu cầu.
Việc báo cáo có thể thực hiện theo hình thức gọi điện và/hoặc văn bản.
PHẦN PHỤ LỤC
Phụ lục 1a: MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ BẠO LỰC VÀ BẠO LỰC TÌNH DỤC
Bạo lực tình dục: là bất cứ hành vi tình dục nào, hoặc các nỗ lực để đạt được hành vi tình dục, hoặc các bình phẩm hay các hành vi cơ hội có tính chất gợi dục không được mong muốn, hoặc các hoạt động buôn bán phụ nữ vì mục đích tình dục, mang tính cưỡng ép, đe dọa gây hại hay dùng sức mạnh thể chất bởi bất cứ ai không phụ thuộc vào mối quan hệ với nạn nhân, trong bất kì bối cảnh nào, bao gồm nhưng không giới hạn ở nhà hay nơi làm việc (Tổ chức Y tế Thế giới)
Bạo lực trên cơ sở giới: Là bạo lực chống lại một người nào đó vì giới của người đó hoặc là bạo lực gây ảnh hưởng khác biệt đến một giới cụ thể.
Bạo lực gia đình: Là hành vi cố ý của thành viên gia đình gây tổn hại hoặc có khả năng gây tổn hại về thể chất, tinh thần, kinh tế đối với thành viên khác trong gia đình. Các hành vi bạo lực gia đình bao gồm:
Hành hạ, ngược đãi, đánh đập hoặc hành vi cố ý khác xâm hại đến sức khoẻ, tính mạng;
Lăng mạ hoặc hành vi cố ý khác xúc phạm danh dự, nhân phẩm;
Cô lập, xua đuổi hoặc gây áp lực thường xuyên về tâm lý gây hậu quả nghiêm trọng;
Ngăn cản việc thực hiện quyền, nghĩa vụ trong quan hệ gia đình giữa ông, bà và cháu; giữa cha, mẹ và con; giữa vợ và chồng; giữa anh, chị, em với nhau;
Cưỡng ép quan hệ tình dục;
Cưỡng ép tảo hôn; cưỡng ép kết hôn, ly hôn hoặc cản trở hôn nhân tự nguyện, tiến bộ;
Chiếm đoạt, huỷ hoại, đập phá hoặc có hành vi khác cố ý làm hư hỏng tài sản riêng của thành viên khác trong gia đình hoặc tài sản chung của các thành viên gia đình;
Cưỡng ép thành viên gia đình lao động quá sức, đóng góp tài chính quá khả năng của họ; kiểm soát thu nhập của thành viên gia đình nhằm tạo ra tình trạng phụ thuộc về tài chính;
Có hành vi trái pháp luật buộc thành viên gia đình ra khỏi chỗ ở.
(Trích Luật Phòng chống bạo lực gia đình)
Phụ lục 1b: MỘT SỐ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN TỚI XHTD
Các thuật ngữ này được qui định trong Nghị quyết số 06/2019/NQQ-HĐTP ngày 01/10/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao Hướng dẫn áp dụng một số quy định tại các điều 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147 của Bộ luật Hình sự và việc xét xử vụ án xâm hại tình dục người dưới 18 tuổi. Trừ một số khái niệm có ghi rõ tuổi áp dụng, các khái niệm khác được đưa trong Nghị quyết có thể áp dụng được với người lớn.
Bộ phận sinh dục bao gồm bộ phận sinh dục nam và bộ phận sinh dục nữ. Bộ phận sinh dục nam là dương vật; bộ phận sinh dục nữ bao gồm âm hộ, âm đạo.
Bộ phận nhạy cảm bao gồm bìu, mu, hậu môn, háng, đùi, mông, vú.
Bộ phận khác trên cơ thể là bất kỳ bộ phận nào trên cơ thể không phải là bộ phận sinh dục và bộ phận nhạy cảm (ví dụ: tay, chân, miệng, lưỡi, mũi, gáy, cổ, bụng...).
Dụng cụ tình dục là những dụng cụ được sản xuất chuyên dùng cho hoạt động tình dục (ví dụ: dương vật giả, âm hộ giả, âm đạo giả...) hoặc những đồ vật khác nhưng được sử dụng cho hoạt động tình dục.
Giao cấu quy định tại khoản 1 Điều 141, khoản 1 Điều 142, khoản 1 Điều 143, khoản 1 Điều 144 và khoản 1 Điều 145 của Bộ luật Hình sự là hành vi xâm nhập của bộ phận sinh dục nam vào bộ phận sinh dục nữ, với bất kỳ mức độ xâm nhập nào.
Giao cấu với người dưới 10 tuổi được xác định là đã thực hiện không phụ thuộc vào việc đã xâm nhập hay chưa xâm nhập.
Hành vi quan hệ tình dục khác quy định tại khoản 1 Điều 141, khoản 1 Điều 142, khoản 1 Điều 143, khoản 1 Điều 144 và khoản 1 Điều 145 của Bộ luật Hình sự là hành vi của những người cùng giới tính hay khác giới tính sử dụng bộ phận sinh dục nam, bộ phận khác trên cơ thể (ví dụ: ngón tay, ngón chân, lưỡi...), dụng cụ tình dục xâm nhập vào bộ phận sinh dục nữ, miệng, hậu môn của người khác với bất kỳ mức độ xâm nhập nào, bao gồm một trong các hành vi sau đây:
Đưa bộ phận sinh dục nam xâm nhập vào miệng, hậu môn của người khác; Dùng bộ phận khác trên cơ thể (ví dụ: ngón tay, ngón chân, lưỡi...), dụng cụ tình dục xâm nhập vào bộ phận sinh dục nữ, hậu môn của người khác.
Dâm ô quy định tại khoản 1 Điều 146 của Bộ luật Hình sự là hành vi của những người cùng giới tính hoặc khác giới tính tiếp xúc về thể chất trực tiếp hoặc gián tiếp qua lớp quần áo vào bộ phận sinh dục, bộ phận nhạy cảm, bộ phận khác trên cơ thể của người dưới 16 tuổi có tính chất tình dục nhưng không nhằm quan hệ tình dục, gồm một trong các hành vi sau đây:
Dùng bộ phận sinh dục, bộ phận nhạy cảm tiếp xúc (ví dụ: đụng chạm, cọ xát, chà xát...) với bộ phận sinh dục, bộ phận nhạy cảm, bộ phận khác của người dưới 16 tuổi;
Dùng bộ phận khác trên cơ thể (ví dụ: tay, chân, miệng, lưỡi...) tiếp xúc (ví dụ: vuốt ve, sờ, bóp, cấu véo, hôn, liếm...) với bộ phận sinh dục, bộ phận nhạy cảm của người dưới 16 tuổi;
Dùng dụng cụ tình dục tiếp xúc (ví dụ: đụng chạm, cọ xát, chà xát...) với bộ phận sinh dục, bộ phận nhạy cảm của người dưới 16 tuổi;
Dụ dỗ, ép buộc người dưới 16 tuổi dùng bộ phận khác trên cơ thể của họ tiếp xúc (ví dụ: vuốt ve, sờ, bóp, cấu véo, hôn, liếm...) với bộ phận nhạy cảm của người phạm tội hoặc của người khác;
Các hành vi khác có tính chất tình dục nhưng không nhằm quan hệ tình dục (ví dụ: hôn vào miệng, cổ, tai, gáy... của người dưới 16 tuổi).
Trình diễn khiêu dâm quy định tại khoản 1 Điều 147 của Bộ luật Hình sự là hành vi dùng cử chỉ, hành động, lời nói, chữ viết, ký hiệu, hình ảnh, âm thanh nhằm kích thích tình dục người dưới 16 tuổi; phô bày bộ phận sinh dục, bộ phận nhạy cảm, khỏa thân, thoát y hoặc thực hiện các động tác mô phỏng hoạt động tình dục (bao gồm giao cấu, thủ dâm và các hành vi tình dục khác) dưới mọi hình thức.
Trực tiếp chứng kiến việc trình diễn khiêu dâm quy định tại khoản 1 Điều 147 của Bộ luật Hình sự là trường hợp người dưới 16 tuổi trực tiếp chứng kiến người khác trình diễn khiêu dâm dưới mọi hình thức.
Xem tiếp: Hướng dẫn chăm sóc và hỗ trợ y tế cho người bị xâm hại tình dục (P3)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
