Phụ lục chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (P1)

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC THUỐC THIẾT YẾU

Tuyến y tế cơ sở (Quận/Huyện và trạm y tế xã, phường): sẽ thực hiện cấp phát thuốc và quản lý cho những bệnh nhân đã được tuyến trên chẩn đoán và chỉ định.

PHỤ LỤC 2. ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT (COPD ASSESSMENT TEST)

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 -5, tổng điểm từ 0 -> 40.

Bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau: 40-31 điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm: ảnh hưởng nặng; 20-11 điểm: ảnh hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.

Họ tên: Ngày đánh giá:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của ông/bà như thế nào?

Hãy sử dụng công cụ đánh giá CAT

Bộ câu hỏi này sẽ giúp ông/bà và các nhân viên y tế đánh giá tác động của BPTNMT ảnh hưởng lên sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của ông/bà. Nhân viên y tế sẽ sử dụng những câu trả lời của ông/bà và kết quả đánh giá để giúp họ nâng cao hiệu quả điều trị BPTNMT của ông/bà và giúp ông/bà được lợi ích nhiều nhất từ việc điều trị.

Đối với mỗi mục dưới đây, có các ô điểm số từ 0 đến 5, xin vui lòng đánh dấu (X) vào mô tả đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà. Chỉ chọn một phương án trả lời cho mỗi câu.

PHỤ LỤC 3. ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM MMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

PHỤ LỤC 4. CÁCH SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHÂN PHỐI THUỐC

Bình hít định liều (MDIs)

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc. MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant, van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm.

Ưu điểm của MDIs: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn.

Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác thuốc với hít vào. Kiểm tra thuốc trong bình còn hay hết bằng cách: cho hộp thuốc vào trong một bát nước, nếu hộp thuốc nổi và nằm ngang trên mặt nước nghĩa là trong bình hoàn toàn hết thuốc.

Kỹ thuật sử dụng MDI

Hình 4.1p. Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều (MDIs)

Buồng đệm

Ưu điểm:

Giúp cải thiện phân bố thuốc, giảm lượng thuốc dính ở họng và mất vào không khí.

Hỗ trợ khi bệnh nhân phối hợp kém hoặc khó sử dụng bình hít đơn thuần.

Nhược điểm: dụng cụ cồng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩn nhiều hơn, do lực tĩnh điện có thể giảm phân bố thuốc vào phổi.

Buồng đệm có van: cho phép thuốc ở trong buồng đệm tới khi bệnh nhân hít thuốc vào qua van một chiều, ngăn bệnh nhân thở ra vào buồng đệm, cải thiện việc hít thuốc và thời gian khởi động.

Kỹ thuật: gần tương tự như trên, chỉ khác là thay vào việc ngậm trực tiếp vào đầu buồng đệm, bệnh nhi hít thuốc qua mặt nạ nối với buồng đệm.

Hình 4.2p. Buồng đệm có van và buồng đệm với mặt nạ

Hình 4.3p. Hướng dẫn sử dụng buồng đệm với bình hít định liều

Bình hít bột khô Accuhaler

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang. Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít này yêu cầu dòng thở thích hợp. Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở.

Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy. Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm phân bố thuốc. Chú ý khi sử dụng: giữ bình khô, không thả vào nước, lau ống ngậm và làm khô ngay sau hít, không nuốt viên nang dùng để hít.

Hình 4.4p. Hướng dẫn sử dụng Accuhaler

Bình hít bột khô Turbuhaler

Ống hít có bộ đếm liều hiển thị chính xác lượng thuốc còn lại. Nếu không có bộ đếm liều, kiểm tra chỉ thị đỏ ở cửa sổ bên của thiết bị, khi thấy vạch đỏ là còn khoảng 20 liều.

Hình 4.5p. Hướng dẫn sử dụng Turbuhaler

Respimat

Respimat là một dụng cụ phân phối thuốc mới với thiết kê đặc biệt giúp tạo ra các hạt mịn dưới dạng phun sương.

Hình 4.6p. Hướng dẫn sử dụng Respimat

Breezhaler

Bộ Breezhaler gồm: Một ống hít Breezhaler; Vỉ thuốc chứa viên nang được sử dụng trong ống hít. Không sử dụng viên nang của dụng cụ Breezhaler với bất cứ ống hít nào khác, không sử dụng ống hít Breezhaler với bất cứ thuốc nang nào loại khác. Không nuốt viên nang. Bột chứa trong nang được sử dụng để hít.

Hình 4.9p. Hướng dẫn sử dụng Breehaler

Khí dung

Máy khí dung là thiết bị chuyên dung dịch thuốc thành dạng phun để tối ưu hóa sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp dưới. Các thuốc có thể sử dụng dưới dạng khí dung bao gồm corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh, thuốc làm loãng đờm. Có 2 dạng máy khí dung là dạng khí nén và siêu âm.

Ưu điểm: sử dụng cho bệnh nhân yếu hoặc không thể sử dụng thuốc dạng xịt, hít; bệnh nhân không phối hợp động tác nhấn xịt và hít đồng thời, cho phép dùng liều thuốc lớn hơn. Nhược điểm: cồng kềnh, thời gian cài đặt và sử dụng lâu hơn, giá thành cao hơn, có thể cần nguồn khí nén hoặc oxy (với máy phun tia).

Các dụng cụ bao gồm: bộ nén khí, ống đựng thuốc, ống ngậm hoặc mask và dụng cụ đo liều thuốc.

Hình 4.10p. Máy khí dung và cách sử dụng

Cách sử dụng:

Đặt trên mặt phẳng.

Lắp các bộ phận của máy và cắm nguồn điện.

Rửa tay.

Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng nước muối sinh lý 0,9% (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc. Nếu dùng loại thuốc đã pha sẵn thì không cần dùng nước muối.

Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng thuốc (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc cùng với nước muối. Có thể dùng loại đã phân sẵn từng liều nhỏ trong ống nhựa.

Đóng nắp.

Gắn phần đầu của ống đựng thuốc với ống ngậm hoặc mask.

Gắn phần cuối của ống đựng thuốc với ống nối phần nén khí.

Đặt mặt nạ lên mặt và chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ống ngậm vào miệng).

Bật máy và kiểm tra xem thuốc có được phun ra không.

Thở chậm và sâu bằng miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây rồi thở ra) cho đến khi hết thuốc trong cốc đựng, khoảng 10-20 phút.

Trong khi khí dung định kỳ theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện các bất thường.

Dừng máy ngay khi không thấy khí phun ra.

Các tác dụng phụ tại chỗ khi sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Do đó khi sử dụng mask cần lắp vừa khít và sau khí dung nên súc miệng sạch.

Sau khi dùng: tháo mặt nạ hay ống ngậm, cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa mặt nạ, ống ngậm, cốc đựng thuốc dưới vòi nước, để khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong. Bầu khí dung, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung là các dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân. Không được dùng chung để tránh lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.

PHỤ LỤC 5. THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Tóm tắt các điểm chính

Thở máy không xâm nhập trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được sử dụng nhằm 2 mục đích:

Thở hỗ trợ trong các trường hợp có suy hô hấp mạn tính.

Điều trị suy hô hấp cấp hoặc hỗ trợ điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.

Thở máy không xâm nhập có nhiều ưu điểm như tiện lợi, an toàn, dễ chịu, dễ sử dụng, giá thành thấp, tránh được đặt nội khí quản, giảm biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp và giảm được ngày nằm viện điều trị.

Chỉ định của thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) ở bệnh nhân BPTNMT

Trong đợt cấp khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO₂ ≥ 45mmHg.

Tần số thở > 25 lần/phút.

Trường hợp bệnh nhân có suy hô hấp mạn: có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

PaCO₂ ban ngày ≥ 52 mmHg

50 mmHg < PaCO₂ ngày < 52 mmHg và có > 2 lần nhập viện/năm do suy hô hấp có tăng CO₂ máu

50 mmHg < PaCO₂ ngày < 52 mmHg và SaO₂ ban đêm < 88% trong ít nhất 5 phút với O₂ ≥ 2l/ph.

Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập

Toàn trạng:

Không hợp tác, bệnh nhân trong tình trạng kích thích.

Có rối loạn ý thức.

Mệt cơ hô hấp.

Tuần hoàn:

Tình trạng sốc hoặc rối loạn nhịp tim nặng.

Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Hô hấp:

Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, chấn thương lồng ngực gây suy hô hấp nặng.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Ứ đọng đờm nhiều, ho khạc kém.

Nôn, rối loạn nuốt, Xuất huyết tiêu hoá cao, không có khá năng bảo vệ đường thở.

Bệnh lý thần kinh cơ cấp tính.

Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

Các bước tiến hành

Phương tiện:

Máy thở không xâm nhập BiPAP

Mặt nạ mũi, mặt nạ mũi miệng.

Người bệnh: được giải thích và hướng dẫn về cách thở máy BiPAP.

Nhân viên y tế: bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo và có kinh nghiệm trong điều trị thở máy không xâm nhập.

Các bước tiến hành

Xem lại chỉ định, chống chỉ định của thở máy không xâm nhập.

Đặt các thông số máy thở ban đầu

Đặt FiO₂ để duy trì FiO₂ ≥ 92%.

IPAP 8-12 cmH₂O.

EPAP 0-5 cmH₂O.

Áp lực hỗ trợ (PS) = IPAP-EPAP; Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì khoảng 5cmH₂O, BiPAP thường bắt đầu IPAP/EPAP là 8/3 cmH₂O hoặc 10/5 cmH₂O.

Đặt các mức giới hạn báo động: mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Nối máy thở với bệnh nhân. Giữ và cố định mặt nạ cho bệnh nhân quen dần trong vòng 5-10 phút sau đó cố định mặt nạ sao cho đủ khít đảm bảo không rò khí nhưng không được quá chặt.

Theo dõi SpO₂, mạch, huyết áp, nhịp thở. Làm xét nghiệm khí máu sau
30 phút đến 60 phút thở máy.

Mục tiêu cần đạt được:

SpO₂ > 92%, PaO₂ > 60 mmHg.

PaCO₂, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được.

Nhịp thở ≤ 30 lần/phút.

Điều chỉnh thông số máy thở

PaO₂ giảm

Tăng FiO₂mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%.

Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH₂O, có thể tăng IPAP đến 20cmH₂O và EPAP tăng đến 10-12cmH₂O.

PaO₂tăng: giảm FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%.

PaCO₂ tăng (pH < 7,3): tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH₂O, có thể tăng IPAP đến 20cmH₂O và EPAP tăng đến 10-12cmH₂O.

PaCO₂ giảm (pH > 7,45): giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2cmH₂O.

Theo dõi

Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không. Nếu bệnh nhân không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho bệnh nhân hợp tác với máy thở.

Theo dõi thường xuyên: mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO_2,
ý thức.

Xét nghiệm khí trong máu: 12 - 24 giờ/lần - tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

X-quang phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

Tai biến và xử trí

Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh không (hôn mê: nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê, xử trí đặt nội khí quản thở máy xâm nhập.

Tụt huyết áp

Theo dõi huyết áp.

Xử trí tụt huyết áp: truyền dịch, dùng thuốc vận mạch nếu cần.

Tràn khí màng phổi

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi.

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.

Theo dõi bệnh nhân

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, các triệu chứng cải thiện:

Tần số thở < 30 CK/ph.

Tần số tim < 120 CK/ph.

Không loạn nhịp tim.

Không còn cảm giác khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

Nếu SpO₂ > 90%, duy trì các thông số, điều chỉnh mức FiO₂ thấp nhất có thể được.

Nếu bệnh nhân dung nạp máy không tốt, SpO₂ < 90%:

Tăng EPAP 2-3, chỉnh Fi02 giữ SpO₂ > 90%.

Đánh giá lại Mask, thay hay điều chỉnh nếu cần.

Nếu có biểu hiện yếu cơ, tăng IPAP 2-3 cmH₂O.

Nếu SpO₂ < 90 %: tăng IPAP, EPAP lên 3 cmH₂O.

Đánh giá hiệu quả thở máy không xâm nhập

Theo dõi bệnh nhân, ý thức, các chỉ số sống, chỉ số SpO₂.

Hiệu quả tốt: bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy hô hấp và không còn chỉ định thở máy.

Thông khí không xâm nhập không hiệu quả: sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO₂ tiếp tục tăng và PaO₂ tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi.

Xuất hiện chống chỉ định.

Bệnh nhân khó chịu, không dung nạp.

Tình trạng suy hô hấp không được cải thiện khi đó cần kịp thời chỉ định đặt ống nội khí quản và tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập.

Biến chứng

Chướng bụng do khí lọt vào dạ dày.

Sặc vào phổi.

Ù tai.

Hở quanh mặt nạ, viêm kết mạc do khí thổi nhiều vào mắt bệnh nhân.

Bệnh nhân sợ khoảng kín và không thích nghi với mask.

Loét, hoại tử sống mũi do áp lực.

Khô đờm do không làm ẩm.

Chấn thương áp lực: tràn khí màng phổi.